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 La gran revolución en el campo de la cardiología tuvo lugar con las técnicas de diagnóstico y tratamiento endovascular. Ellas hacen cada vez menos necesario operar a un paciente, abriendo su pecho para reparar las alteraciones cardiovasculares, con todo el riesgo que ello implica.

Un cardioangiólogo intervencionista tiene su campo de acción sobre las arterias coronarias, sobre la arteria aorta, las arterias de los miembros inferiores, las arterias renales y las carótidas, las cuales irrigan el cerebro. Tiene habilidad para manejar herramientas terapéuticas totalmente diferentes al bisturí del cirujano. Realiza su intervención a través de una mínima punción a través de la piel y una arteria, introduciendo por ella catéteres, balones, stents, etc., que servirán para rehabilitar la luz de una arteria obstruida.

El médico argentino David Vetcher, un experto en este campo, es el Presidente del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. 'Esta especialidad -dice Vetcher- alcanzó tan altos estándares en la Argentina que ha igualado a la Cardiología Intervencionista del resto del mundo. Nuestro Colegio tiene la única carrera de postgrado (1), en la cual se forman cardioangiólogos intervencionistas de toda Latinoamérica.' Junto a este especialista conoceremos los maravillosos avances de la técnica y las expectativas de la cardiología para un futuro que ya comienza a ser presente.

La industria de la miniatura

Normalmente, la incisión por la que se ingresan los elementos se practica en la ingle, punzando la arteria femoral. Es un sitio de fácil acceso en una arteria de grueso calibre, y casi todos los instrumentos vienen prediseñados para trabajar a través de esta vía. Desde allí se avanza un catéter por la aorta hacia el sitio donde nacen las arterias coronarias. Se trata de un sistema coaxial, por el cual el primer catéter introducido y literalmente enganchado en la arteria coronaria, servirá de guía para llegar con todos los demás elementos hasta el sitio de la obstrucción. Otros métodos, en cambio, ingresan por la arteria humeral, en el pliegue del codo.

'Primero se pasa una guía de muy fino calibre, comparable a un cabello. Todo esto se logra gracias a una industria que ha miniaturizado los instrumentos hasta poder trabajar dentro de una arteria de entre 2 y 3 milímetros, con curvas que inicialmente ofrecían grandes dificultades. Los materiales que usamos hoy tienen tan increíble flexibilidad, que uno puede alcanzar hasta las lesiones más difíciles y lejanas a la entrada de la arteria.'

El Dr. Vetcher nos aclara que el cardioangiólogo no trabaja a ciegas dentro de las arterias, sino que un sistema de rayos X le permite ver en una pantalla todo el campo de trabajo. La radiación, sin embargo, es muy dosificada y no presenta ningún riesgo para el paciente. Todo el procedimiento sólo implica algo más de radiación que una simple placa de tórax.

Detalles de los instrumentos

'A esta altura del desarrollo -dice Vetcher- existe una infinidad de catéteres diseñados para distintas finalidades. Son instrumentos muy sofisticados, algunos con alma de acero que les da mucha consistencia, pero a la vez son capaces de dejar una luz importante. Todo está hecho con materiales (aceros, plásticos, etc.) y diseños especiales. Nada está hecho en forma caprichosa, sino que está pensado para tener sus ventajas.'

Otro tanto puede decirse de los balones que dilatan la obstrucción al inflarse y comprimir la placa arterioesclerótica contra la pared arterial. El elemento que asegura que esa luz lograda con el balón se mantenga abierta se denomina stent, una especie de malla metálica con diversos diseños para conferir una fuerza radial a la dilatación.

'El stent está montado sobre el balón. Cuando uno llega al sitio de la obstrucción, expande el balón y a la vez abre el stent. El balón es inflado con presiones muy altas, a la manera en que se inflan los neumáticos de los coches. Al desinflar el balón, el stent queda adherido a la pared arterial. Inicialmente la práctica era predilatar la obstrucción con el balón y luego llegar con el stent. Pero en la actualidad se trata de ahorrar un paso, expandiendo ambos elementos a la vez, aprovechando la facilidad que nos brindan estos nuevos materiales.'

Tapones en la cañería

Algunas personas tienen el preconcepto de que estos procedimientos son muy molestos o dolorosos. Sin embargo, luego de una larga experiencia con innumerables pacientes, nuestro profesional asegura que se trata de una intervención totalmente indolora. Sólo en algunas ocasiones, mientras se mantiene inflado el balón, la personas puede manifestar exactamente la misma sensación que acusaba ante la obstrucción de la arteria. Se usa anestesia local, ya que preferimos trabajar con el paciente consciente.

Muchas veces el trabajo del cardioangiólogo no se reduce a una sola obstrucción, sino que debe intervenir sobre más de una arteria y más de una obstrucción en cada vaso. Para lograrlo, la industria lo ha fornido de adelantos asombrosos. Conozcamos algunos de ellos:

• El cutting baloon está equipado con pequeñas cuchillas que al inflarlo cortan la placa de ateroma y la dislocan. Se usa en casos de placas muy importantes.

• Un catéter que en su extremo tiene un rotor con punta de diamante, a la manera de una fresa de odontología, que gira al altas revoluciones abriendo la luz de la arteria. Se usa para atacar placas calcificadas y está diseñado para girar sólo cuando encuentra resistencia, y parar ante una superficie blanda. Produce desechos más pequeños que un glóbulo rojo. (2)

• Stents recubiertos de un medicamento de liberación gradual, que actúa sobre la pared de la arteria evitando que se vuelva a estrechar (restenosis). Las drogas comúnmente usadas son taxol y sirolimus.(3)

Angiogénesis

El presente de la angiología está viviendo un capítulo muy importante, llamado angiogénesis: formación de nuevas arterias. 'Antes creíamos -recuerda David Vetcher- que una célula cardíaca (miocito) que se destruía por un infarto no tenía regeneración. Ahora sabemos que se pueden implantar células madre, a partir de las cuales se formarán distintos tejidos.' Este proceso no está reservado para este tipo de tejido, sino para muchos otros en el organismo. En el campo vascular, los científicos están viendo que al transplantar una progenie celular proveniente de la médula se pueden llegar a generar nuevas arterias. Se puede imitar así un procedimiento natural, que a veces sucede en el organismo cuando las arterias se están tapando: se generan vasos colaterales que aportan sangre a los tejidos que dejan de recibirla por la arteria principal. A veces, esa red colateral llega a ser tan importante que puede evitar el infarto, a la manera de un bypass natural.

'El presente de la investigación se centra fuertemente en esta ingeniería tisular, ingeniería de los tejidos. La concepción que guía esa investigación es que en el futuro será cada vez menos necesario el transplante de órgano, sino que los problemas se solucionarán por el transplante de células madre. En nuestro caso, esas células formarán nuevos vasos y regenerarán también el músculo cardiaco. Esto ya se está haciendo en humanos.'

Mientras escuchamos al Dr. Vetcher una nueva -y cierta- esperanza late en nuestro corazón.


(1) La misma es un convenio entre la Universidad de Buenos Aires y el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas.
(2) Los detritus producidos se miden en micrones, y son eliminados a través de la microcirculación capilar.
(3) Esas mismas drogas se intentaron usar por boca, pero para lograr en la lesión la concentración requerida, era necesario administrar tanta droga por vía oral que podía provocar efectos indeseados. 

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 La cirugía mínimamente invasiva (más conocida como laparoscopía) se realiza a través de pequeñas incisiones. Usando técnicas especiales, diminutas linternas de fibra óptica y monitores de alta definición, los cirujanos realizan cirugías que requieren incisiones que necesitan solo un punto o dos para cerrar.  La cirugía robótica es una forma especializada de cirugía mínimamente invasiva.

Para los pacientes, la cirugía mínimamente invasiva significa menos trauma para el cuerpo, menos pérdida de sangre, menos cicatrices quirúrgicas y disminuye la necesidad de medicamentos para el dolor.  Los pacientes dejan el hospital más rápido después de una cirugía mínimamente invasiva y regresan a sus actividades normales en un menor tiempo que con la cirugía convencional.

El especialista en cirugía gastrointestinal, hepatobiliar, páncreas y cirugía oncológica, de la Clínica Mayo, en Jacksonville, Florida, Estados Unidos, Dr. Horacio Asbun, explica que en algunas áreas como las cirugías de hígado, glándulas adrenales y páncreas, conseguir la experiencia necesaria para realizar cirugía mínimamente invasiva puede llevar años, por lo que en muchas partes no se realiza, ya que el médico no tiene el tiempo necesario para especializarse en manejar la técnica y los procedimientos y se necesita tener acceso a un centro con alto volumen en esta patología.  Esto mismo hace que no exista actualmente gran cantidad de datos o estadísticas en el tema.

Laparoscopía

“La Clínica Mayo, en Jacksonville, es pionera y líder en esta área”, comenta el doctor Asbun, “ya que el sistema y el alto numero de procedimientos, han permitido que los cirujanos que realizan cirugías mínimamente invasivas sean expertos.  Esto nos ha convertido en uno de los centros más grandes de Estados Unidos y el mundo en este tipo de procedimientos”.  El especialista posee una extensa experiencia en procedimientos mínimamente invasivos por laparoscopía, los que también incluyen el uso de cirugía robótica.

¿Qué diferencias hay entre una cirugía robótica y una laparoscópica?

Dr. Asbun: La cirugía robótica forma parte de la cirugía mínimamente invasiva. En algunas operaciones se hacen algunas cosas con laparoscopía y otras con robot, dependiendo de lo que se quiera hacer se van combinando. Uno puede hacer acciones más precisas con robot.  En cirugía laparoscópica la visión es bidimensional, en cambio con robot es tridimensional. Los instrumentos del robot tienen terminaciones con articulaciones, los de laparoscopía tienen terminaciones rectas. La cirugía robótica permite movimientos más finos. Hay un movimiento en escala.  Si hay que suturar algo pequeño permite que el movimiento que se realiza con el robot se haga efectivo en una escala más pequeña.  Por ejemplo la computadora cambia y mejora el movimiento hecho por el cirujano. Se puede cambiar de una escala de cinco a uno.  Si yo me muevo a 5 centímetros el robot puede cambiarlo a 1, lo que permite una precisión que no se logra con laparoscopía normal.

¿En qué cirugías se usa más la robótica?

Dr. Asbun: Eso va a depender de lo que se busca con la operación, pero por ejemplo en la cirugía mínimamente invasiva de próstata es muy útil por la precisión que se requiere.  En más del 90% de estas se ocupa el robot.  En el caso de la cirugía de páncreas se usa en el 20% de los casos.  En general es para casos seleccionados, donde se necesita que el procedimiento sea más fino y con menos dolor. La Clínica Mayo es uno de los centros más grandes en páncreas e hígado.  Este tipo de procedimientos mínimamente invasivos en estas áreas los hace poca gente, porque hay que tener todo el conocimiento para ambos y tener una institución que no solo facilite el volumen de operaciones sino también que estimule y respalde el desarrollo de las nuevas técnicas en estas operaciones de alta complejidad.  Otra gran ventaja que considero indispensable para el desarrollo y éxito en esta cirugía es el de contar con colegas de alta calidad  con los que se trabaja como equipo para proveer el mejor cuidado al paciente.  En este caso, nuestro equipo cuenta con un grupo excelente de gastroenterólogos, oncólogos, radiólogos e intensivistas, todos siendo tanto médicos e intervencionistas.


Fuente: Clinic, Jacksonville, Florida

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 En ciertos casos en que el corazón sufre patologías que no pueden ser revertidas, la única esperanza es el transplante. En los niños, esta medida extrema está indicada sólo en aquellos casos en que una enfermedad irreversible afecta a la pieza central y motor del aparato circulatorio.

La gran mayoría de estas situaciones derivan de enfermedades adquiridas. Las más frecuentes son virosis y otro tipo de enfermedades que lesionan el músculo cardiaco, no habiendo posibilidades de recuperación. En cambio, son pocos los casos en que un transplante es indicado por males congénitos.

En efecto, las cardiopatías congénitas tienen en la actualidad la posibilidad de cirugías correctoras o paliativas. Estos pequeños pacientes, que han nacido con corazones malformados durante el desarrollo fetal, reciben una muy buena terapéutica quirúrgica que les permite un adecuado crecimiento y desarrollo. Sólo si a los 8 o 9 años sus músculos cardiacos llegan a una situación de irreversible mal funcionamiento, serán candidatos a transplantes.

El transplante cardiaco requiere profesionales bien entrenados en cirugía cardiovascular. Es necesario además contar con una organización muy bien montada, que incluye la detección del posible donante, la observación de los aspectos legales, y las óptimas condiciones de traslado del órgano en tiempo y forma. Esto es muy importante, ya que mientras en un quirófano se realiza la ablación del corazón del donante, en otro se debe preparar al paciente receptor.

La celeridad y coordinación de las acciones es crucial, ya que el éxito de todo transplante descansa en la organización del operativo. Un corazón extraído del donante sólo puede conservarse sin irrigación durante un máximo de cuatro horas.

Para ser compatibles, el dador debe ser del mismo grupo sanguíneo y factor que el receptor, y otras determinaciones de histocompatibilidad. También deben tenerse en cuenta edad, peso y talla. En general, el transplante cardiaco pediátrico acepta corazones de edades y tallas muy superiores, ya que los niños receptores tienen un corazón dilatado, que ha agrandado la cavidad torácica. Una vez injertado, el músculo del corazón sigue el desarrollo y se adapta al crecimiento del cuerpo receptor.

La intervención

La ablación del órgano a implantar es, por sí misma, un acto quirúrgico de jerarquía que está a cargo de expertos cirujanos ablacionistas; pero el objetivo del presente artículo se centra más bien en el implante propiamente dicho.

El paciente receptor ingresa al quirófano para ser preparado. Su tórax es abierto y se lo conecta a un corazón/pulmón artificial. Ambos equipos de cirugía están comunicados a cada momento, ya que deben coordinar las acciones en ambos quirófanos. Unos minutos antes de que el corazón del donante llegue al quirófano donde se encuentra el receptor, se inicia la extracción del corazón dañado y al quitarlo, algunas de sus partes se dejan para poder unirlo al nuevo. Es importante poder conectar el nuevo órgano inmediatamente.

Primero se conecta el sistema derecho, uniendo al corazón los cabos de las dos grandes venas: la cava superior e inferior, las que transportan la sangre carboxigenada. Luego se sutura la arteria pulmonar del corazón a la arteria pulmonar del paciente receptor.

La conexión del sistema izquierdo, que recibe la sangre oxigenada de los pulmones, es más compleja, ya que las pulmonares son cuatro venas que llegan a la aurícula izquierda. Para poder realizar la unión, el cirujano deja una porción de la aurícula izquierda del receptor, en la forma de un disco redondo, que lleva los cuatro tubos venosos. Ese casquete se sutura haciendo una adaptación a la aurícula izquierda del corazón donado. Por último, se conecta la aorta del receptor con la aorta del corazón.

El órgano a implantar se conserva sumergido en suero frío, hielo, y soluciones polarizantes, aún dentro del tórax. La baja temperatura protege las células y reduce el metabolismo al mínimo para lograr el menor sufrimiento del tejido mientras permanece sin irrigación.

Terminada la conexión, el corazón recibe sangre desde las arterias coronarias y empieza a latir. Se monitorea su frecuencia y la fuerza de contracción. También se controlan las curvas de presión, y mediante el ecocardiograma los profesionales ven en una pantalla las contracciones del músculo.

Nuevos Latidos

Una vez comprobado que el transplante funciona, se desconecta gradualmente el corazón/pulmón artificial y el corazón injertado comienza a tomar el comando del bombeo de la sangre. Éste es asistido por drogas y marcapasos que sirven para corregir posibles problemas de arritmia.

Es necesario evitar el riesgo de sangrado tanto como sea posible. Esto es difícil porque líneas de sutura afectan una región donde la sangre circula a máxima presión: las arterias y venas más importantes del organismo y al corazón mismo. Por lo tanto, cualquier punto sin cubrir puede ocasionar filtraciones de sangre.

Comprobados estos y otros detalles de último momento, se procede al cierre del tórax. El paciente es trasladado a una sala de cuidados intensivos y, por lo general, se dispone un aislamiento especial durante los primeros días, ya que su sistema inmunológico permanecerá deprimido.

Luego de ser dado de alta, el paciente sigue siendo controlado rigurosamente. Mediante electrocardiogramas se comprueba el funcionamiento cardiaco y con análisis de sangre se medirán los niveles de las drogas inmunosupresoras, necesarias para prevenir posibles rechazos, los cuales constituyen la mayor amenaza para el éxito de todo implante. Este riesgo disminuye después del primer año de implantado, y no siempre que se producen rechazos el transplante fracasa, ya que hay formas de controlarlo.

La otra gran traba para llevar a cabo transplantes, no sólo de corazón sino de los demás órganos compatibles con la técnica, es la escasez de órganos. Un mayor incentivo y concienciación social son la única solución posible a este problema.

Fuente: LatinSalud

Eliminar las varices: de la cirugía clásica a la ambulatoria

17-05-2009 | La extracción quirúrgica de la venas varicosas está siendo sustituida por nuevos métodos de tratamiento menos agresivos que evitan que el paciente tenga que ingresar en el hospital y hacer reposo abso

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No entienden de sexos aunque afectan más a las mujeres, son antiestéticas y producen un malestar continuo en forma de picores y pesadez de piernas. Aunque no llegan, en general, a ser una patología, requieren de cuidados inmediatos para que no degeneren en enfermedades relacionadas con un mal funcionamiento del sistema circulatorio, como flebitis o trombosis. Las venas varicosas, más conocidas como varices, se pueden tratar a través de nuevas técnicas quirúrgicas, menos radicales e invasivas respecto a las aplicadas hasta ahora, que se basaban en su extirpación mediante la cirugía clásica.

La manifestación más habitual de estas venas es su dilatación permanente, haciéndose gruesas, desiguales y sobreelevadas en la piel de las piernas. No obstante, hay otras representaciones clínicas varicosas como las telangiectasias, conocidas como arañas vasculares -dilataciones de pequeños vasos sanguíneos o capilares-, varices con edema (acumulación de líquido), cambios de coloración e, incluso, úlceras cutáneas. Y aunque en algunos casos son asintomáticas, pueden advertir del mal funcionamiento del sistema circulatorio.

Entre los factores de riesgo más comunes que se han detectado destacan los siguientes: edad avanzada, permanecer de pie de forma prolongada, sobrepeso, obesidad y embarazo. Estas situaciones contribuyen al mal funcionamiento de las válvulas venosas y a que éstas provoquen un fallo de la circulación de retorno; la sangre encuentra dificultades para vencer la fuerza de la gravedad y ascender desde las piernas hacia el corazón. Es entonces cuando se estanca y da como resultado las antiestéticas y molestas varices.

Alrededor del 50% de los afectados no necesitan operarse porque la aparición de varices no supone un riesgo grave para su salud. El angiólogo y cirujano vascular son los especialistas indicados para determinar el tipo de varices que sólo representan un problema estético y las que han de operarse de acuerdo a los diversos síntomas -picor, calambres, hinchazón y pesadez, molestias o dolor y piernas cansadas- o bien para evitar futuras complicaciones, como la flebitis -inflamación de la pared de una vena que puede dar origen a un trombo- y la trombosis -formación de un trombo o coágulo en el interior de un vaso sanguíneo.

Desventajas de la cirugía clásica

El momento más propicio para iniciar el tratamiento contra estas venas varicosas es aquél en el que su dilatación es mínima, en invierno o durante las estaciones más frías, ya que la temperatura ambiental alta favorece su hinchazón. Por este motivo, las distintas cirugías en varices se realizan antes o después del verano. Entre las operaciones más tradicionales se halla la denominada safenectomía -extracción de la vena safena o fleboextracción. Consiste en extirpar la vena safena, que forma parte del sistema venoso superficial y los paquetes varicosos colaterales. Se realiza en venas de tamaño medio-grande y mediante anestesia general.

El principal inconveniente de esta intervención convencional es que se trata de un tratamiento radical, puesto que se priva a la persona afectada de una parte de su capital venoso de por vida. Los médicos más críticos con esta técnica sostienen que esta extirpación radical de la safena puede provocar una alteración de la circulación en el sistema venoso superficial que conduciría a una recidiva -reaparición de varices-, más difícil de tratar. En cambio, si se conservan, estas venas podrían utilizarse como material para practicar un by pass (realizar 'puentes' con estos conductos venosos) si fuera necesario.

Otra desventaja de la cirugía clásica es que, tras la operación, el paciente debe permanecer ingresado en el hospital al menos un día, y en reposo absoluto varios días, lo que obliga a solicitar una baja laboral prolongada.

    Gracias a un nuevo tipo de ecografía se puede realizar un mapa de las varices

Ante ambos inconvenientes, en los últimos años se vienen aplicando otras opciones quirúrgicas menos agresivas y más acordes con las necesidades de la sociedad moderna que se practican sin la necesidad de ingreso hospitalario. De esta forma, los pacientes sufren menos en el postoperatorio y pueden reincorporarse antes a su vida cotidiana y laboral.

No obstante, la cirugía ambulatoria no puede aplicarse por igual a todos los pacientes. El Capítulo Español de Flebología (CEF) de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV) advierte de que 'la cirugía de varices puede realizarse de forma ambulatoria en los casos en los que el especialista lo considere adecuado, sin que se pueda definir a priori y de una manera general los grupos con esta indicación'.


El Eco-Doppler, una revolución diagnóstica

La utilización de un nuevo tipo de ecografía, llamada Eco-Doppler, ha supuesto una revolución en el diagnóstico de las varices. Se ha convertido en la prueba estándar para determinar además otras enfermedades de las venas. Gracias a esta prueba de diagnóstico por imagen se puede realizar un mapa de las varices -una cartografía hemodinámica- y un estudio sobre cuáles son las condiciones reales del estado de su circulación sanguínea.

Al mismo tiempo, la irrupción del Eco-Doppler ha permitido a los especialistas en angiología y cirugía vascular decidir cuál es la mejor opción terapéutica para cada paciente y trazar el plan quirúrgico adecuado en cada caso. En la actualidad, todos los pacientes se someten a un estudio con Eco-Doppler antes de optar por la cirugía.
Técnicas que no precisan hospitalización

La cura CHIVA, un cambio de enfoque

CHIVA es el acrónimo de la Cura Hemodinámica de la Insuficiencia Venosa Ambulatoria, una técnica ideada por el cirujano francés Claude Franceschi en 1988. Esta técnica, que comenzó a aplicarse a finales de los años ochenta, supone un cambio de enfoque respecto a la cirugía más convencional: su objetivo es conservar las venas varicosas en lugar de extirparlas de forma definitiva para reorganizar el drenaje sanguíneo de los tejidos e intentar restaurar un funcionamiento adecuado. Se efectúa a través de pequeño cortes y con anestesia local. Otra diferencia fundamental es que tras su aplicación -que se puede alargar entre media hora y 45 minutos-, el paciente no debe hacer reposo, puesto que una vez finalizada sale de la sala andando. Debe caminar durante una hora seguida después de la cirugía y todo lo que pueda los días siguientes con el fin de restaurar la circulación de la pierna intervenida, ya que cuanto más se camina, mejor es su recuperación. La mayoría de los pacientes que se someten a esta cura pueden hacer vida normal al día siguiente de la intervención y sólo acudirán a la consulta una semana después para proceder a la extracción de los puntos de sutura. Aunque durante un tiempo la cura CHIVA se cuestionó porque se consideraba que sus resultados no estaban suficientemente probados, en los últimos años se han elaborado estudios que la comparan con la cirugía convencional. Uno de ellos - realizado por el equipo de Elena Iborra Ortega del Hospital Universitario de Bellvitge en L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona), tras cinco años en los que se siguieron las intervenciones de 100 pacientes con la técnica convencional (fleboextracción) o con la conservadora (CHIVA)- reveló que con ambas técnicas se obtienen resultados clínicos y estéticos similares. La reaparición de varices (recidivas) es de un 30%, ligeramente superior en el grupo de la cirugía clásica, aunque sin diferencias significativas entre ambos grupos; y la tasa de reintervenciones es similar aunque, en un principio, se había atribuido un mayor número a la cura CHIVA.
Endoláser o radiofrecuencia

El endoláser y la radiofrecuencia endovenosa son dos procesos modernos de tratamiento de las varices tratadas desde dentro. Al igual que la cura CHIVA evitan la extracción de la vena safena interna pero, a diferencia de ésta, no restauran su funcionamiento, sino que destruyen la vena. Ambos procedimientos se sirven de la energía térmica, procedente de una fuente de láser o de ondas de radio y liberan esta energía en forma de calor en las venas varicosas, de forma que las calienta para que se atrofien y queden selladas. Con el fin de administrar esta energía térmica o calor se practica una pequeña abertura, a través de la cual se introduce un pequeño dispositivo (catéter) en la vena afectada. Tanto el endoláser o láser percutaneo, como la radiofrecuencia, se aplican con anestesia local, y todas ellas son técnicas rápidas -se realizan entre 30 y 45 minutos- y sencillas.
La escleroterapia

Esta técnica está indicada para las telangiectasias o arañas vasculares, varices de pequeño tamaño y varices residuales después de una cirugía. Consiste en inyectar una sustancia en las venas varicosas que destruye el tejido hasta destruirlas para que se acaben reabsorbiendo y se disimulen sin necesidad de extirparlas. Tradicionalmente, la escleroterapia se ha realizando mediante la aplicación de sustancias en forma líquida, pero en los últimos años han aparecido nuevas modalidades en forma de microespuma.
Crioesclerosis

Se trata de un método terapéutico ideado por el especialista Manuel Sánchez Ripio, centrado en inyectar en la vena una sustancia química que se encuentra a temperaturas bajísimas. Su objetivo es eliminar las varices quemándolas con el frío y es útil en los pequeños capilares (telangiectasias) resistentes a la escleroterapia clásica. Se aplica mediante una criojeringuilla que consta de dos compartimentos: uno para albergar la sustancia terapeútica sin congelar y capaz de soportar temperaturas de -40 ºC y otro para la nieve carbónica, que permite que el producto alcance y mantenga durante el procedimiento esta temperatura. Una de sus ventajas es que puede realizarse en cualquier época del año, siempre que se evite la exposición directa al sol.
Consejos para aliviar las molestias propias de las varices:

   1. Darse duchas de agua fría y aplicarse crema hidratante después.
   2. Evitar el calor en verano, la exposición prolongada al sol y el uso de cremas solares de protección alta. En la playa conviene caminar y bañarse a menudo.
   3. Evitar permanecer sentados o de pie durante periodos prolongados.
   4. Utilizar calzado ancho y cómodo y evitar el uso de tacones.
   5. Vestirse con prendas amplias, cómodas y ventiladas en lugar de fajas y ropa ajustada.
   6. Elevar los pies sobre el nivel del corazón durante 15-30 minutos varias veces al día para reducir los síntomas de las varices y el edema (acumulación de líquido).
   7. Dormir con los pies elevados en la cama unos 15 centímetros.
   8. Reducir el sobrepeso y la obesidad.
   9. Realizar ejercicios donde se flexionen los tobillos para favorecer el bombeo muscular.
  10. Utilizar medias de compresión elástica que activan la circulación.

Fuentes: Capítulo Español de Flebología de la SEACV y Guía para el manejo de la Insuficiencia Venosa Crónica. Guías clínicas 2002;(21)

Cirugía sin cicatrices

17-05-2009 | Menos agresiva y dolorosa, las intervenciones con incisiones mínimas están desplazando a la cirugía clásica por su comodidad y rapidez en la recuperación del paciente

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Más rápida, cómoda y segura. No se trata de la promoción de una aerolínea, ni de una marca de coches, sino de las ventajas de la Cirugía Mínima Invasiva (CMI). Desde que se diera a conocer a mediados de los años 80, esta práctica se abre camino con paso firme y continuado entre las alternativas quirúrgicas para resolver problemas de salud cada vez mayores. Si en los inicios sus posibilidades se limitaban a apéndice, vesícula, próstata y caderas, ahora ya es posible extirpar órganos y vísceras, cuando no tumores, tanto benignos como malignos.

El objetivo de esta técnica es simple: se trata de acceder al interior del cuerpo humano a través de cortes muy pequeños. El uso de tecnologías de visión y de instrumental adaptado, junto con un mejor aprovechamiento de las oquedades y vacíos internos que todo cuerpo humano contiene, han hecho el resto.

Su mayor beneficio: la recuperación del paciente es más rápida y menos dolorosa. A diferencia de la cirugía clásica o abierta, en la que son necesarias grandes incisiones para acceder a la parte del cuerpo que se desea intervenir, basta con realizar cortes de reducidas dimensiones por donde se introducen endoscopios (tubos flexibles provistos de una cámara en un extremo y que están conectados a un monitor donde se visualiza la zona a tratar), además de distintos sistemas ópticos.

Las técnicas poco invasivas han experimentado tal desarrollo, de manera especial en intervenciones del aparato digestivo, que en estos momentos la colescistectomía (extirpación de la vesícula biliar) laparoscópica se ha convertido en una de las técnicas más utilizadas. En EE.UU. representa ya el 65% de todas las intervenciones de colescistectomía. Proporciones similares se empiezan a registrar en Europa. Según una encuesta nacional de la Asociación Española de Cirujanos, el 89 % de la extirpación de piedras de la vesícula -colelitiasis-, el 80% de la cirugía del reflujo gastroesofágico y el 54% de las pancreatitis agudas no complicadas se realizan con cirugía laparoscópica. Pese a estas cifras, los expertos están de acuerdo en que en España las cifras son aún muy reducidas por falta de tecnología y formación práctica necesaria.

Pero no sólo el aparato digestivo y la vesícula se benefician de esta técnica. También es muy recurrente en otras especialidades como cardiología y cirugía vascular, urología, ginecología, cirugía plástica, cirugía ortopédica y traumatológica, neurocirugía, otorrinolaringología y también en pediatría. Se estima que hay al menos cien procedimientos médico-quirúrgicos en los que se pueden practicar técnicas de CMI, aunque sólo una parte de ellos están aceptados por las autoridades sanitarias. En EE.UU. la aprobación de las distintas variantes ha sido muy rápida, lo que ha favorecido su extensión. En la Unión Europea, en cambio, el proceso es más lento y desigual. Pese a ello, sólo el 10% de los 15 millones de operaciones que se realizan cada año en EEUU se realizan mediante esta cirugía poco invasiva, según el informe Technology Forecast Report in Minimally Invasive Surgery. El pronóstico para los países europeos es que en los próximos cinco años alrededor del 25% de todas las intervenciones que se efectúen serán siguiendo directrices de CMI.
Ventajas para el paciente

Las técnicas de Cirugía Mínima Invasiva han ganado terreno en los últimos años a la cirugía clásica por las ventajas que ofrece al paciente. Entre las más destacadas se encuentran:

    * Menos dolor: Una intervención a través de una abertura mínima -que puede ir de unos milímetros a uno o dos centímetros- se traduce en menos dolor postoperatorio, menos analgesia y menos curas de enfermería para tratar las heridas.
    * Menor riesgo de infecciones: Dada la menor exposición de la zona intervenida, también se reduce la probabilidad de infección que tienen las heridas de cirugía abierta.
    * Evita la anestesia general: Los procedimientos de CMI, menos agresivos para el paciente, pueden evitar la anestesia general. Y muchas intervenciones se pueden efectuar con anestesia local o sedación.
    * Resultado estético: Las cicatrices apenas son visibles, razón por la que estas técnicas han registrado una gran aceptación en el marco de la cirugía estética, entre otras muchas especialidades quirúrgicas.
    * Postoperatorio más corto: La duración del postoperatorio y la estancia del paciente en el hospital son más cortas, lo que le permite acabar de recuperarse en casa, de manera más confortable, y reincorporarse antes a sus actividades cotidianas.
    * Menor tiempo en reintervenciones: Los procedimientos CMI se caracterizan, en el caso de cirugía laparoscópica, por la reducción de las complicaciones tardías de la pared abdominal. Ello facilita una eventual reintervención, si fuera necesaria, en menos tiempo.
    * Menores costes sanitarios y sociales: La consecuencia de un menor postoperatorio, una menor estancia hospitalaria y la más rápida reincorporación a la actividad laboral suponen menores costes sanitarios y sociales.

Limitaciones técnicas y económicas

Sin perder de vista en ningún momento las numerosas ventajas, hay que tener en cuenta que las técnicas de CMI también arrastran algunos inconvenientes respecto a la cirugía abierta.

Uno de los principales afectan a los cirujanos, ya que la formación en esta área es un proceso largo y difícil. Son técnicas muy exigentes y que precisan un gran entrenamiento. La CMI priva de visión y palpación directas, por lo que los cirujanos deben aprender a ejecutarla de un modo distinto al convencional. Asimismo, es necesario ser muy meticuloso en su práctica, puesto que si se produce una hemorragia importante, las complicaciones para controlarla son mayores. Además, el proceso de sutura (puntos) puede resultar más lento y adverso que en otras cirugías clásicas.

A todo ello hay que añadir la gran inversión necesaria en equipos e instrumentación y la falta de evidencia científica suficiente que avale la relación coste-beneficio frente a la cirugía convencional. Esos gastos hay que confrontarlos con el ahorro en atención y estancia hospitalaria. Aunque parece claro que para el paciente el sistema es ventajoso, hay que demostrar que lo es también para el sistema sanitario. Los expertos reclaman tiempo para ello.

La cirugía mínima invasiva se puede aplicar en un centenar de procedimientos quirúrgicos

 Tipos de Cirugía Mínima Invasiva

Endoscopia:
    Consiste en introducir el tubo (endoscopio) por la cavidad bucal o anal para diagnosticar y tratar lesiones. También se utilizan endoscopios para tratar enfermedades del árbol respiratorio y para acceder a la zona cerebral por vía nasal.

Radiología intervencionista o cirugía endovascular:
    Se introduce un dispositivo miniaturizado, guiado por técnicas de la imagen como la ecografía, la resonancia magnética, la fluoroscopia o la tomografía axial computerizada (TAC). Entre estos dispositivos figuran los catéteres, que son tubos largos y muy finos que se introducen en venas y arterias para acceder al vaso sanguíneo que se desea tratar. Cuando se practica en la apertura de vasos obstruidos se denomina angioplastia. El desarrollo de estas técnicas ha supuesto una auténtica revolución porque permiten tratar vasos de órganos tan vitales como el corazón y el cerebro sin los riesgos que conlleva la cirugía convencional. Del mismo modo, ha facilitado el tratamiento a pacientes mayores o muy enfermos que hubieran sido descartados para una operación a corazón abierto.

Laparoscopia:
    Quizás sea ésta una de las cirugías más populares de los últimos años. Se basa en intervenir practicando pequeñas incisiones en el abdomen. Por vía laparoscópica es posible realizar una cirugía del apéndice o apendicetomía; extirpar el bazo (esplenectomía) o el riñón (nefrectomía); intervenir hernias inguinales e, incluso, operar a obesos mórbidos.

Toracoscopia:
    Se realiza mediante pequeñas incisiones en el tórax para examinar el sistema pulmonar, ya sea para reparar el pulmón colapsado, drenar líquido acumulado o extirpar tejido para su posterior análisis.

Artroscopia:
    Es la técnica empleada por cirujanos ortopédicos y traumatológicos para atender a los problemas articulares en rodilla, hombro y codo. A pesar de que en un primer momento sólo era un procedimiento diagnóstico, ahora también es quirúrgico.

También por orificios naturales

En los dos últimos años ha aparecido una nueva variante de la Cirugía Mínima Invasiva, conocida como NOTES (acrónimo inglés de Cirugía Endoscópica Transluminal) que aprovecha los orificios naturales para acceder a órganos o tejidos internos. Boca, ano y vagina son los más destacados. La técnica, cuyos primeros pasos datan de 2004, todavía se halla en fase experimental. Apenas se han afrontado unos pocos casos en todo el mundo y en nuestro país los primeros se efectuaron en 2007. Hasta ahora, se han conseguido extirpar la vesícula biliar por la vagina y por la boca; el apéndice por la boca y el riñón por la vagina. En España, son centros pioneros en esta técnica el Hospital Son Llátzer de Palma de Mallorca y el Hospital Clínico de Barcelona.

La NOTES por el momento no se ofrece de forma rutinaria a los pacientes y todavía se practica junto a otras vías de acceso como la laparoscopia. Además, debido a que es una técnica novedosa, se desconocen sus resultados a largo plazo. Por esta razón, antes de someterse al procedimiento, al igual que ocurre con cualquier otra cirugía, es conveniente que el paciente se informe bien del tipo de intervención que le van a practicar y de la experiencia del equipo de cirujanos. Conviene leer con detenimiento el consentimiento informado (documento en el que se exponen cuáles son los beneficios y posibles complicaciones, riesgos y secuelas de la cirugía), y no descartar una segunda opinión médica en caso de considerarlo necesario.


Fuente EROSKI

La mayor edad del donante, asociada a más riesgo de recidiva de hepatitis C tras trasplante hepatico

17-12-2008 | Los pacientes con hepatitis C que reciben un hígado de un donante mayor de 45 años tienen un mayor riesgo de recidiva tras el trasplante, según Evaristo

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Los pacientes con hepatitis C que reciben un hígado de un donante mayor de 45 años tienen un mayor riesgo de recidiva tras el trasplante, según Evaristo Varo Pérez, profesor de Cirugía y Trasplantes de la Universidad de Santiago de Compostela y jefe de la Unidad de Trasplante Abdominal del Hospital Clínico Universitario de esta ciudad.

Durante la reunión Update Tx'08, organizada por Novartis, ha explicado que se desconocen las causas que motivan el aumento en el riesgo de recidiva de esta patología a medida que crece la edad del donante del hígado. Se trata de un factor que cobra cada vez más importancia y que preocupa a los especialistas en trasplantes, ya que la edad media de los donantes está aumentando por la disminución de los accidentes de tráfico y el envejecimiento de la población. En concreto, según cifras del último año, en el Clínico de Santiago de Compostela los donantes hepáticos tenían una media de 70 años.

Envejece bien

A diferencia de otros, el hígado es un órgano que tolera muy bien el envejecimiento, lo que permite expandir los criterios de aceptación de los órganos donados. Además, también está aumentando el número de donantes vivos, normalmente de familiares directos, ya que se trata de una cirugía que conlleva un riesgo importante para el donante, que tiene que ceder hasta el 60 por ciento de su órgano.

Los avances en los protocolos y los fármacos inmunosupresores que se han concretado en los últimos veinte años también han incidido en la expansión de criterios para aceptar órganos que hace algunos años se hubieran rechazado. Los fármacos inmunosupresores han revolucionado los trasplantes en los últimos años. No obstante, algunos órganos como el pulmón y el intestino delgado aún tienen un elevado índice de rechazo debido a su alta carga inmunológica. 'De momento no tenemos el fármaco ideal y queda mucho por avanzar, pero yo creo que estamos a las puertas de grandes logros en inmunosupresión'.

Hace unas semanas se realizó el primer trasplante de tráquea sin inmunosupresión gracias a la bioingeniería de tejidos (ver DM del 19-XI-2008) y, aunque la técnica abre nuestras expectativas futuras, los expertos no lo ven como una alternativa próxima en el caso de órganos sólidos.

Liderazgo en donaciones

Varo ha comentado que el sistema sanitario español, al ser universal, motiva a los ciudadanos a ser donantes de órganos, ya que ante una eventualidad ellos podrían necesitar un trasplante en algún momento de su vida. Por el contrario, en otros países en los que la asistencia sanitaria pública no llega a todos los cuidadanos, como sucede en Estados Unidos, las donaciones son más limitadas porque las personas no están tan dispuestas a ceder sus órganos cuando no tienen derecho a recibir un trasplante si no disponen de los medios para pagarlo.

Éste es unos de los factores que más potencian la donación y que han permitido que España se mantenga entre los primeros lugares en este campo desde hace bastantes años.

Fuente: DIARIO MEDICO

La cirugía es la mejor opción en la epilepsia farmacorresistente

06-12-2008 | La cirugía alarga la esperanza de vida y mejora su calidad en los pacientes con epilepsia localizada en el lóbulo temporal anterior en los que no funciona

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La cirugía alarga la esperanza de vida y mejora su calidad en los pacientes con epilepsia localizada en el lóbulo temporal anterior en los que no funciona el tratamiento farmacológico, según confirma hoy JAMA.

La cirugía puede aportar una mejora considerable en la calidad de vida de los pacientes con epilepsia localizada en el lóbulo temporal que no responden a la terapia farmacológica. Esta localización es la más frecuente en la epilepsia y también la que en más ocasiones no responde a los tratamientos médicos; en total se estima que los fármacos no surten efecto en entre un 20 y un 40 por ciento de los pacientes con epilepsia.

Un abordaje alternativo a los fármacos es la resección del foco en el lóbulo temporal, que ha demostrado reducir las crisis así como la mortalidad asociada. Así lo confirma un estudio que se publica hoy en The Journal of the American Medical Association.

'La cirugía en el lóbulo temporal es eficaz, según indican los ensayos desde la década de 1950', escriben los autores del trabajo, encabezados por Hyunmi Choi, del Centro Médico Universitario de Columbia, en Nueva York. Estos investigadores han diseñado un modelo de simulación para estimar el efecto de la resección del foco en el lóbulo temporal frente al tratamiento médico continuado en los pacientes farmacorresistentes. El modelo incorpora también posibles complicaciones quirúrgicas así como datos de calidad de vida y de salud de este tipo de pacientes.

Según el modelo, la resección del lóbulo temporal anterior aumentaría la esperanza de vida en cinco años, siendo la cirugía la opción preferida en el 100 por cien de los casos; asimismo, la intervención elevaba la calidad de vida de los pacientes.

Para un sujeto concreto de 35 años, el modelo sugería que la resección elevaba el número de años libres de convulsiones epilépticas en unos 15 y reducía el riesgo de mortalidad asociado a las crisis en un 15 por ciento. 'Debe considerarse la inclusión en un programa de cirugía especializada en los pacientes donde hayan fracasado al menos dos fármacos antiepilépticos en las dosis máximas toleradas y si continúan sufriendo crisis epilépticas'.

(JAMA 2008; 300(21): 2.497-2.505).

Demasiado poco y tarde

El tratamiento quirúrgico de la epilepsia se hace poco y a menudo tarde, según datos de centros estadounidenses aportados por Jerome Engel y David Geffen, de la Universidad de California en Los Angeles, en un editorial que publica hoy JAMA. 'Se necesita más información para entender la historia natural de la epilepsia del lóbulo temporal refractaria y para identificar los factores predictores de quiénes van a beneficiarse de la cirugía, antes de que las crisis produzcan un daño irreversible'. También instan a los médicos de atención primaria y a los neurólogos a que deriven a los pacientes en los que fracasa la terapia farmacológica a los epileptólogos.

(JAMA 2008; 300(21): 2.548-2.550).

Fuente: DIARIO MEDICO

Las prótesis modulares se adaptan a cada defecto óseo

06-12-2008 | La cirugía de recambio de cadera, que tiende al alza, deberá contar en lo sucesivo con las prótesis modulares, compuestas de varias piezas que se

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La cirugía de recambio de cadera, que tiende al alza, deberá contar en lo sucesivo con las prótesis modulares, compuestas de varias piezas que se adaptan a cada defecto óseo, han destacado los expertos reunidos en Barcelona en una jornada que ha abordado la cuestión.

La disponibilidad de prótesis versátiles y modulares es cada vez más necesaria para poder adaptarlas y fijarlas mejor al vástago en la cirugía de revisión protésica de cadera, máxime teniendo en cuenta que ésta es cada vez más común y que, con cada recambio, se produce una pérdida de hueso, según Xavier Gallart, coordinador de la Unidad de Cadera del Hospital Clínico de Barcelona, y Alejandro González Della Valle, del Hospital de Cirugía Especial, de Nueva York.

Ambos han intervenido en las Jornadas Teórico- Prácticas Internacionales sobre Modularidad en Cirugía de Revisión Femoral, que ha dirigido Gallart, y que han reunido a los principales representantes de las Unidades de Cirugía de Cadera en España, así como a ingenieros de prótesis; se han celebrado en el Clínico, con el patrocinio de la Sociedad Española de Cirugía de Cadera (Secca) y la colaboración y promoción de Smith & Nephew.

Las sesiones se han organizado en forma de talleres de cirugía práctica, gracias a la implicación del Departamento de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, que ha donado cadáveres con prótesis implantadas y tejidos cicatrizados.

La cirugía protésica es cada vez más frecuente en la población y, como consecuencia de las prótesis primarias y del aumento de la esperanza de vida, cada vez hay más pacientes que viven más y que precisan revisiones protésicas. 'Cuantas más revisiones se necesitan, más desafiantes son los defectos óseos a los que nos enfrentamos, de modo que los implantes deben evolucionar para adaptarse a las diferentes cirugías de revisión', ha expuesto González Della Valle, uno de los ponentes destacados de las jornadas.

'Ése es un punto clave y controvertido. Cada vez vemos defectos femorales más complejos que hacen necesarias más prótesis, que sean más versátiles para adaptarse a una gran cantidad de defectos y que tengan un enorme potencial. Hay que tener en cuenta que ninguna revisión femoral es igual a otra y la única forma es adaptarlas'.

En este contexto que describen González Della Valle y Gallart cobran pleno sentido las prótesis modulares, que se componen de diveras piezas que se ensamblan entre sí y que se pueden ajustar, de forma individualizada, según la conveniencia de cada caso. Los defectos óseos ya han sido bien clasificados por la literatura médica y en la actualidad se busca mejorar la modularidad para perfeccionar la fijación proximal de las prótesis o bien la distal, según han informado Gallart y González Della Valle.

Planificación

Ahora bien, el éxito del recambio protésico no sólo depende de la disposición de sistemas más versátiles, sino también de la cantidad de permutación que se pueda llevar a cabo entre ellos y de una alta y meticulosa planificación de la cirugía. 'Debe haber las potenciales combinaciones que permitan hacer una buena planificación', ha declarado Gónzalez Della Valle.

Esta planificación se efectúa a partir de una radiografía o escáncer del paciente, de modo que el clínico observa la patología y traza varios planes quirúrgicos por si falla el plan A. Existen plantillas de prótesis modulares que ayudan a planificar el acto quirúrgico. Además, éste se dibuja antes de llevarlo a la práctica. Otra de las claves del éxito en la cirugía de revisión es causar el menor daño posible al retirar la prótesis, ha añadido González Della Valle.

Para fijación distal y proximal

La investigación en revisión de prótesis de cadera busca obtener implantes tan versátiles que aúnen dos opciones en uno: La fijación distal y la proximal. Con cada recambio protésico se pierde hueso, han recordado Xavier Gallart y Alejandro González Della Valle.

Lo ideal sería fijar la prótesis en la parte proximal. Ése debería ser el objetivo inicial del cirujano, para lo cual se pueden utilizar injertos de hueso que mejoren la fijación. Otra opción es lograr que el fémur crezca naturalmente en condiciones fisiológicas o de fortaleza, por la Ley de Wolf. Según esta ley, el hueso femoral crece estimulado con la carga. Por esta razón, 'la situación ideal sería fijar las prótesis lo más alto posible para que el paciente cargue el hueso hacia abajo y éste se fortalezca', según González Della Valle. Pero cuando la pérdida del hueso en la parte proximal es notable, no es posible cargarlo y la fijación de la prótesis se debe realizar en la distal.

Según Gallart, 'si el hueso de la parte proximal no ha desaparecido del todo es bueno fijarla arriba porque la transición de las cargas hacia el resto del hueso es mejor, mientras que fijarlo abajo no es natural; el hueso no está preparado para recibir cargas desde abajo. Por eso se tiende a la fijación proximal'.

Fuente: DIARIO MEDICO

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 El enfermo fue sometido a dos intervenciones por un equipo de cirujanos plásticos de la Clínica Universitaria de Navarra. El procedimiento estuvo dirigido por el director del departamento de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética del centro, Bernardo Hontanilla, y contó con la intervención de Cristina Aubá.

El paciente intervenido, varón de 37 años, presentaba una lesión del nervio facial como consecuencia de un cavernoma (tipo de tumor vascular localizado en el tronco del encéfalo) y de las dos intervenciones que fueron necesarias para extirpárselo. Es habitual que este tipo de cirugía conlleve lesiones adyacentes, como la parálisis facial.

Dos actos quirúrgicos

'Al presentar lesionado el nervio facial en ambos lados de la cara, la única opción que teníamos era la de colocar un músculo nuevo en el rostro y aportarle otro nervio que se encargara de dar movimiento a ese músculo', describe Hontanilla.

La cirugía de la cara consistió entonces en implantar un injerto muscular que hiciera las veces del músculo que permite sonreír, el cigomático mayor. 'Se trataba de colocarlo en el mismo ángulo de la sonrisa que tenía el paciente previamente', detalla el especialista.

Para el injerto, los cirujanos utilizaron el músculo recto interno (gracilis), situado en la parte interior del muslo. Para cada lado del rostro se extrajo una porción de 9 por 4 centímetros de la pierna.

El procedimiento quirúrgico se hizo en dos fases, una para cada lado de la cara. El equipo médico decidió no abordar ambos lados de la cara en el mismo acto quirúrgico, ya que cada intervención tiene una duración aproximada de seis horas.

Microcirugías

La intervención de cada lado de la cara consistió en tres procedimientos de microcirugía. En cada una de las dos operaciones, el plan comenzó con la actuación de dos equipos quirúrgicos a la vez. Mientras uno procedía a la extracción de un segmento del músculo gracilis de la pierna, cuyo injerto se trasplantaría después a la cara, el otro equipo preparaba el abordaje quirúrgico del rostro. En la cara, la incisión se practicó por la línea facial que discurre junto al nacimiento del pelo y la oreja, de forma que la cicatriz apenas se advierte.

'Cuando el paciente sonríe es como si hiciera un pequeño movimiento de mandíbula. Posteriormente, gracias a su plasticidad (capacidad de aprendizaje), el cerebro asimilará la nueva función del músculo injertado, que a partir de entonces será el encargado del movimiento de la sonrisa. Para conseguirlo el paciente deberá hacer rehabilitación', apunta el cirujano.

En términos generales, la intervención quirúrgica 'no es traumática, ya que no requiere grandes incisiones. No obstante, se trata de un procedimiento de microcirugía por lo que la técnica es compleja y laboriosa', subraya Hontanilla.

Isidoro Bejarano: 'Era como si tuviera una careta'

Todo empezó un día de 1997, cuando se disponía a hacer una fotografía. Isidoro Bejarano recuerda que al acercarse la cámara a la cara para mirar por el visor notó que, de pronto, no podía cerrar un ojo. Desde entonces, el paciente guipuzcoano (Lasarte, 1971) ha vivido un intenso peregrinaje médico, en el transcurso del cual ha sido sometido a numerosas intervenciones.

Como consecuencia de ese primer síntoma, Bejarano acudió a un especialista de San Sebastián, donde tras numerosas pruebas le diagnosticaron un cavernoma, tipo de tumor vascular situado en el tronco del encéfalo. La enfermedad le afectó al sistema nervioso, especialmente al equilibrio, lo que posteriormente le produjo una pérdida importante de estabilidad. Tanto es así, que se ve limitado a hacer la mayor parte de sus desplazamientos en una silla de ruedas.

Sin embargo, los síntomas se extendieron y empezaron a afectarle también al nervio facial, provocándole una parálisis total del rostro. 'Era como si tuviera una careta', dice. Posteriormente, se le recomendó esta intervención. 'Estoy muy contento', dice, aunque todavía no puede sonreír de una forma espontánea. 'Estoy en período de rehabilitación para conseguir mejorar la movilidad y gestualidad de la cara. No he experimentado un cambio brusco, es una mejora paulatina'.

Su rehabilitación va más avanzada de lo que esperaban los especialistas, 'porque a los 3 ó 4 meses ya podía mover la cara, cuando lo normal era que hasta los 6 primeros meses no lo consiguiera'. Por eso, no dudaría en recomendar la intervención a otros pacientes: 'Ahora hablo tranquilo con la gente. Tengo muchísima más confianza en mí mismo'.


Fuente: DIARIO MEDICO

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 La planificación adecuada de la cirugía del antepié y la correcta ejecución de la técnica, previamente planificada, son cruciales para que la cirugía del antepié dé óptimos resultados y evitar las reintervenciones, según se ha puesto de manifiesto en un curso en Barcelona.

La buena planificación de la cirugía del antepié (Hallux valgus o juanetes) y la técnica adecuada son dos factores claves para evitar las reintervenciones, según Pablo Fernández de Retana, jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica del Hospital de San Rafael, de Barcelona.

El especialista ha hecho estas declaraciones con motivo del IV Curso de Actualización de Cirugía de Pie y Tobillo, donde se ha debatido sobre las inestabilidades del tobillo, la artrosis de tobillo, las lesiones osteocondrales del astrágalo, las fracturas por estrés en el pie y el tobillo y las intervenciones del antepié.

El curso ha contado con la participación de más de 150 profesionales de todo el mundo en el Hospital de San Rafael, en Barcelona. Este centro, gestionado por las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús, es de referencia en cirugía ortopédica del pie y del tobillo. Cada año realiza más de mil intervenciones de esta especialidad.

Según ha informado Fernández de Retana, en cirugía del antepié, al igual que en todas las cirugías, es necesario superar una curva de aprendizaje. En este caso, el cirujano estima que es de unos cinco años, para poder practicarla con garantías, aunque el tiempo final de formación y entrenamiento depende de la mayor o menor habilidad de cada cirujano.

Junto a la formación, Fernández de Retana ha recalcado que 'la cirugía siempre debe hacerla aquél que tenga más experiencia, porque así es como se asegura cualquier resultado, lo que es válido en todas las cirugías'.

¿Por qué reintervenir?

Las reintervenciones del antepié -uno de los aspectos debatidos en la cuarta edición del curso del San Rafael- se producen cuando el resultado de la cirugía no es el esperado, bien por una mala planificación del acto quirúrgico o por una aplicación inadecuada de la técnica, cuando ésta ha sido bien planificada.

A veces, todo se realiza correctamente, pero surgen complicaciones. La más habitual es la recidiva de la deformidad, que no es preciso reintervenir siempre, aunque sí cuando va acompañada de dolor. Estas reintervenciones son precisas tanto después de la cirugía percutánea como de la convencional, sin que pueda atribuirse a una de ellas una mayor casuística que a la otra, ha precisado el cirujano.

¿Cómo mejorar?

Cuando la reintervención es necesaria, en la nueva 'planificación se debe intentar conseguir el pie ideal'. Es decir, se debe analizar bien la causa que hace precisa la cirugía para corregirla: Si el hueso es demasiado largo, hay que acortarlo; si es angulado, corregir dicha angulación; si un tendón 'tira más que otro', habrá que analizar si se alarga, si se acrota o se transpone. Y así sucesivamente, en busca del equilibrio del pie. 'La mayoría de las veces en cirugía del antepié basta con una radiografía en carga -no hacen falta ni escáner ni resonancia magnéticapara descubrir la causa. Lo que ocurre es que luego hay que interpretar bien esta radiografía', ha destacado Fernández de Retana.

En cuanto a la técnica, se trata de ejecutarla adecuadamente: 'Cortar el hueso de forma adecuada, realizar el desplazamiento oportuno, estabilizarlo con precisión, y todo en busca de que el equilibrio sea el idóneo', según Fernández de Retana, quien ha añadido que 'hay que hacer lo que no se hizo o se hizo pero de manera inadecuada'.

Prótesis de tobillo

Las prótesis de tobillo están hechas de componentes metálicos y de polietileno que sustituyen a esta articulación cuando está desgastada. Su colocación no es tan común como la de las prótesis de rodilla o cadera.

De hecho, en España hay pocos equipos de cirugía que las implanten, ha informado Pablo Fernández de Retana. No obstante, cada vez se van implantando más prótesis de tobillo y, a medida que se insertan más, se van conociendo mejor sus posibles complicaciones, ha añadido. Algunas de estas complicaciones son que las prótesis fallen, que se deban retirar e, incluso, a veces, recambiar.

Pero, a pesar de estas complicaciones, hay series clínicas que cifran las vidas medias de estas prótesis de tobillo en torno a los diez años, esto es, una vida media equivalente a la de las prótesis de cadera o rodilla. Y también puede afirmarse que los resultados relativos a la implantación de estas prótesis para la articulación del pie son cada vez mejores, según ha informado Fernández de Retana en el curso de cirugía de pie y tobillo.

Fuente: DIARIO MEDICO

Reparar en vez de sustituir, camino elegido por la cirugía menos invasiva

28-11-2008 | Juan Carlos Kaski, profesor de Ciencia Cardiovascular de la Facultad de Medicina del Hospital de Saint George, de Londres, ha participado en la

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Juan Carlos Kaski, profesor de Ciencia Cardiovascular de la Facultad de Medicina del Hospital de Saint George, de Londres, ha participado en la XVIII reunión que ha celebrado en Córdoba la Sociedad Andaluza de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular. Allí ha recordado que 'el tabaquismo pasivo produce numerosos efectos en el organismo desde el punto de vista cardiovascular, incluyendo alteraciones de la función endotelial, la producción de un estado procoagulante y alteraciones del metabolismo de las grasas'.

La base de estos cambios radica en el aumento del estrés oxidativo y de la actividad inflamatoria. También ha citado sus efectos cancerígenos y sobre el sistema respiratorio.

El investigador, que trabaja en el citado centro junto con el español Juan Antonio Sieira, ha explicado respecto a la cirugía cardiovascular que en los últimos años se está haciendo énfasis en abordajes menos invasivos (key hole surgery) y en reparar, más que sustituir. 'En las enfermedades valvulares cardiacas, debido a los grandes beneficios a largo plazo, ya que de ese modo no se altera tanto la estructura del corazón, se está extendiendo el uso de la cirugía de revascularización (bypass) sin necesidad de parar el corazón'.

Buscando soluciones

No obstante, ha advertido de que, 'a pesar de que la medicina cardiovascular continúa su avance exponencial, aún tenemos mucho camino que recorrer'. Ha apuntado que todavía no se dispone de una solución definitiva a la disfunción cardiaca (pérdida de la capacidad contráctil del corazón); los tratamientos 'permiten hacer que el desarrollo de la enfermedad coronaria sea más lento, pero no la frenan'. La obesidad y la diabetes también están planteando una ardua batalla.

A pesar de ello, recientes descubrimientos en microcirculación, genética, células madres y cardiología molecular 'hacen que el futuro se muestre prometedor'.

Respecto a nuevos fármacos, ha destacado los antiagregantes plaquetarios para los infartos, que disminuyen selectivamente la frecuencia cardiaca. También 'se están estudiando nuevos fármacos para las arritmias, y se están descubriendo nuevos usos y beneficios para fármacos más clásicos como las estatinas'.

Inflamación crónica

Kaski aprovechó su conferencia magistral en Córdoba para referirse a la relación de la disfunción endotelial con la patogénesis autoinmune, explicando que las enfermedades autoinmunes producen un estado de inflamación sistémica crónico, ya que el sistema inmune está continuamente activado contra distintos antígenos.

'Esta inflamación afecta directamente al endotelio vascular, alterando su función. Recientemente se ha demostrado que fármacos que disminuyen el estado inflamatorio mejoran la función del endotelio. Se cree que este puede ser el primer paso en el desarrollo de la arterioesclerosis, que es la causante directa de futuros problemas cardiovasculares'. Aún no existe una solución a la disfunción cardiaca. Se ha logrado que la enfermedad cardiaca se desarrolle más lentamente, pero no se puede frenar

Fuente: DIARIO MEDICO

Hallan varias proteínas que se asocian con el fracaso del injerto

27-11-2008 | Un equipo de científicos de la Universidad de Pensilvania ha identificado unas variaciones genéticas que podrían contribuir al mayor riesgo de rechazo tras un trasplante de riñón.

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Un equipo de científicos de la Universidad de Pensilvania ha identificado unas variaciones genéticas que podrían contribuir al mayor riesgo de rechazo tras un trasplante de riñón. El descubrimiento, que se publicó ayer en Proceedings of the National Academy of Sciences, podría ayudar a emparejar mejor a donantes y trasplantados para evitar la función retrasada del injerto, que se produce cuando se hace necesaria la diálisis en la primera semana después del trasplante y cuya aparición se asocia con un mayor riesgo de rechazo.

Los científicos, encabezados por Malek Kamoun, estudiaron las variaciones de aminoácidos en las proteínas del sistema inmunológico, y descubrieron que las proteínas HLA-A son las que más influyen en el riesgo de rechazo del trasplante.

Tres localizaciones de aminoácidos en la proteína HLA-A resultaron especialmente importantes. Los aminoácidos en esas posiciones son críticos en la identificación de antígenos que realiza el sistema inmune.

El nivel normal de estas proteínas varía de forma natural en el organismo humano pues cada persona tiene una serie propia de proteínas que permite diferentes habilidades para identificar y evitar cuerpos extraños que conducen a la enfermedad.

Según los investigadores, esta variabilidad explicaría en parte por qué en ocasiones los trasplantes fracasan y por qué las personas que reciben órganos tienen que ser tratadas con fármacos inmunosupresores.

Fuente: DIARIO MEDICO

Progresa el uso de electrodos modulables para neuropatías

24-11-2008 | Andrés Lozano, de la Universidad de Toronto, en Canadá, ha aprovechado su participación en el Congreso de la Sociedad Madrileña de Neurocirugía para explicar sus trabajos con electrodos neuromodulador

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Andrés Lozano, de la Universidad de Toronto, en Canadá, ha aprovechado su participación en el Congreso de la Sociedad Madrileña de Neurocirugía para explicar sus trabajos con electrodos neuromoduladores en patologías neurodegenerativas y ligadas al movimiento.

La cirugía funcional del cerebro continúa abriendo nuevas vías en el tratamiento de patologías neurodegenerativas y ligadas a problemas motores. En el Congreso de la Sociedad Madrileña de Neurocirugía (Soncam), que se ha celebrado en la Fundación Jiménez Díaz, Andrés Lozano, de la Universidad de Toronto, en Canadá, ha explicado a Diario Médico sus últimos trabajos con electrodos neuromoduladores.

Lozano basa sus estudios en la actuación sobre circuitos cerebrales para mejorar la función perdida. Se trata de una cirugía mínimamente invasiva, no abierta, guiada a través de un pequeño trépano: 'En primer lugar nos valemos de la resonancia magnética para observar el cerebro con la mayor precisión posible, con el objetivo de utilizar la imagen para escoger las mejores dianas. A través de un agujero muy pequeño podemos colocar los electrodos, que están vinculados a un marcapasos, de forma que se puede controlar cuánta estimulación ofrecemos al cerebro'. Una de las mayores ventajas de esta técnica es la posibilidad de modificar la cantidad y duración de los impulsos eléctricos.

Actuar en el hipotálamo

Los circuitos de actividad motora, los ligados a la sensación de bienestar y aquéllos relacionados con las funciones cognitivas son los más estudiados por el momento. En cuanto a regiones cerebrales, el hipotálamo y sus numerosos núcleos funcionales suponen un filón para los investigadores.

Aunque los estudios aún se encuentran en fases poco avanzadas (estadios I y II), los resultados con cirugía en trastornos relacionados con el movimiento han mostrado buenos resultados, lo que ha permitido al equipo de Lozano aplicar la técnica a otro tipo de circuitos: 'Los que controlan el ánimo, por ejemplo, para pacientes con depresiones graves, y los vinculados con zonas que controlan funciones cognitivas' (Alzheimer, principalmente, aunque también ha comenzado a trabajar con Parkinson). Por el momento, las investigaciones se han producido básicamente sobre modelo animal, aunque ya se ha puesto en marcha algún pequeño ensayo con humanos. Para que éstos se generalicen, aún deben comprobarse parámetros de eficacia y seguridad.

Realizar estas cirugías requiere que el paciente permanezca despierto y en constante comunicación con el médico: 'El cirujano necesita de su colaboración para saber cómo está funcionando la estimulación; debe contarnos qué está sintiendo en cada momento. Sólo así sabemos si estamos actuando sobre la zona correcta, o si hemos afectado un lugar en el que no debemos influir'. Este tipo de neurocirugías se hacen sobre afectados que se encuentran bajo medicación, pero que no han logrado solucionar sus problemas. Cuando ya se les han aplicado todas las posibilidades terapéuticas en su máxima expresión, ya sea en Parkinson, epilepsia o dolor, es el momento elegido por Lozano para recurrir a los electrodos.

La clave, la modulación

El especialista se muestra esperanzado, pero con los pies en el suelo. Todavía es temprano para hablar de una seguridad total en este tipo de técnicas: 'El cerebro humano es un gran desconocido y hay efectos secundarios que podemos no conocer. Lo positivo de estas técnicas es que son totalmente modulables; si damos con un efecto no deseado podemos desconectar los marcapasos o hacer que su influencia sea menor'. Pese a todo, cree que 'no deberían existir los efectos secundarios crónicos porque todos deberían ser reversibles'.

¿Útil en anorexia y bulimia?

El uso de los electrodos puede ser aún más amplio. Lozano está empezando a trabajar en trastornos alimentarios como anorexia y bulimia. Los circuitos afectados pueden ser similares a los que ya se conocen, y la clave teórica estaría en el aumento y disminución de su actividad. 'Es un acercamiento en el que aún no hemos trabajado lo suficiente. No sabemos si va a ser útil o no, ni siquiera si es seguro'.

Los estudios para pacientes obesos están algo más avanzados: se han probado en modelo animal electrodos en el hipotálamo que controlan el apetito y la sensación de saciedad. 'Podemos estimular zonas que influyen en la cantidad de comida que se desea, pero no sabemos su utilidad en humanos'. Durante la operación el paciente debe estar despierto; su comunicación con el cirujano es básica para que éste controle la estimulación cerebral

En la frontera de la cirugía

Junto a Lozano, Pedro Ruiz Barneo, jefe de Servicio de Neurocirugía de la FJD, y Rafael García de Sola, secretario de la Soncam, han explicado el presente de la especialidad. 'Este tipo de simposios son vitales porque tocan acercamientos en estadios muy iniciales. Las técnicas son casi de ficción; estamos en la frontera de lo que va a formar parte del futuro de la neurocirugía'. Ruiz Barneo cree que el beneficio no sólo se producirá en cirugía mínimamente invasiva, sino también en técnicas moduladas desde el exterior: 'Son proyectos a largo plazo, pero caminamos con seguridad'. En este sentido, Lozano ha valorado la contribución española: 'España cuenta con líderes en este campo, que mejoran día a día las técnicas'.

Fuente: DIARIO MEDICO

'El mayor progreso en las fisuras faciales ha sido asimilar que no basta con la cirugía'

22-11-2008 | 'El paciente necesita un grupo multidisciplinar, no basta con la cirugía. Ha de tenerse un grupo de profesionales que enfoque...

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'El paciente necesita un grupo multidisciplinar, no basta con la cirugía. Ha de tenerse un grupo de profesionales que enfoque cada una de las partes que se puedan ver afectadas en el proceso. El mayor progreso ha sido comprender que antes de la intervención quirúrgica el paciente se beneficiará de la ortopedia maxilar, la cirugía del paladar...'. Así lo señaló a Diario Médico el doctor Andrés Ferro, procedente de la Universidad Nacional y la Universidad El Bosque de Colombia, durante el I Curso de Manejo Integral del Paciente Fisurado, organizado por la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial (SECOM) en Madrid.

Ferro, considerado uno de los mayores expertos internacionales en esta materia, intervino en varias ponencias durante los dos días que duró este curso. Algunos de los temas que trató se centraron en cómo se han desarrollado tradicionalmente las técnicas quirúrgicas en este tipo de pacientes y cómo han evolucionado gracias a técnicas complementarias como la ortodoncia.

Además de factores genéticos, en el labio leporino influyen otras causas que inciden en el bebé en el primer trimestre de embarazo, como el tabaco, el alcohol, la falta de vitamina C, determinados fármacos, algunos virus o radiación durante la gestación. 'A causa de estos múltiples factores, la incidencia depende de cada población. Por ejemplo, en algunas poblaciones de Colombia se dan muchos casos por el uso de productos para fumigar los cultivos ilícitos, y en Cuzco, con una altura de 3.800 metros sobre el nivel del mar, la menor concentración de oxígeno provoca una alta incidencia de hendiduras faciales', señala Ferro.

Lo que sí se han observado, según Ferro, son diferencias entre razas. Las diferencias anatómicas faciales conllevan que los procesos nasales mediales y el proceso maxilar sean distintos en cada raza y haya más incidencia de labio leporino entre los orientales que en personas de raza blanca, y en éstas más que en las de raza negra.

Fe García Reija, del Hospital Marqués de Valdecilla, de Santander, y directora de este curso, recalcó que está aumentando la incidencia a raíz de la inmigración, 'pero no sólo los casos primarios, también los secundarios, es decir, los que son operados en su país y acuden a nosotros para hacernos consultas o requerir otra intervención quirúrgica', explica. García Reija incide en que 'lo más importante siempre es hacer un diagnóstico correcto, es clave en el tratamiento ya que luego la cirugía está muy protocolizada: a los tres meses se opera el labio, el paladar antes de que pase un año, después el tratamiento para que no haya problemas en el habla...'.

'La filosofía de la SECOM es hacer cursos de formación continuada, buscar temas monográficos que sean de interés y en ese sentido hemos realizado este curso porque en España ha crecido la demanda de intervenciones de labios leporinos de niños con origen latinoamericano. Además en nuestro país hay profesionales cualificados pero falta un engranaje para que realmente esos profesionales actúen de forma global, como un equipo, y pretendemos aglutinarlos en este foro', explicó Santiago Llorente, presidente de la SECOM, que añadió que 'según las distintas comunidades autónomas hay variabilidad; no en todas se cubre todo al 100 por cien y muchas veces depende de la buena voluntad de los profesionales'.

Fuente: Diario Medico

Transplante sin precedentes

19-11-2008 | Científicos en España llevaron a cabo el primer transplante usando la técnica de ingeniería de tejidos con el fin de colocarle una tráquea a una paciente que aportó sus propias células madre.

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El logro tecnológico también significa que por primera vez el transplante de tejidos puede ser posible sin la necesidad de usar posteriormente medicamentos inmunosupresores con el fin de que el organismo del paciente no rechace el órgano o tejido donado.

Según informa la publicación Lancet la paciente está en perfecto estado a cinco meses de la intervención quirúrgica.

Expertos europeos aseveran que este tipo de procedimientos pueden llegar a ser cotidianos en el futuro.
Paciente urgida

La paciente Claudia Castillo, de 30 años de edad y madre de dos hijos, necesitaba la cirugía para salvar un pulmón tras un severo daño a sus vías respiratorias a consecuencia de una tuberculosis.

Para hacer el nuevo conducto de aire, los médicos usaron la tráquea de un donante que había muerto recientemente.

Luego utilizaron fuertes productos químicos y enzimas para quitar todas las células del donante.

Esto les dejó a los doctores la estructura sobre la cual repoblaron la traquea con células de Castillo, la cual fue usada en una operación posterior para reparar el daño en su bronquio izquierdo.

Al usar las propias células de Castillo, los médicos pudieron 'engañar' al organismo de la paciente con el fin de que no rechazara la tráquea donada, algo típico en las operaciones de transplante de órganos.

Dos tipos de célula fueron obtenidas del cuerpo de Castillo: células de su tráquea ya adultas y células madre de la médula ósea que fueron activadas por sus hermanas maduras para reproducirse alrededor de la tráquea donada.

Tras cuatro días de crecimiento en un laboratorio y dentro de un bioreactor, la tráquea nuevamente recubierta de células estaba lista para ser transplantada en el sistema respiratorio de Castillo.

Su cirujano, el profesor Paolo Macchiarini, del Hospital Clínico de Barcelona, en España, llevó a cabo la operación el pasado mes de junio.

'Estaba bastante preocupado. Antes de éste, sólo habíamos hecho el trabajo en cerdos'.

'Sin embargo, una vez la tráquea del donante salió del bioreactor nos sorprendimos positivamente', agregó.

Aseguró que lucía y se comportaba igual a una tráquea de un donante sano.
Un gran éxito

La operación fue un gran éxito y sólo cuatro días después del transplante la tráquea híbrida era casi imperceptible del resto de la vía respiratoria sana que la rodea.

Tras un mes, una biopsia del lugar probó que el transplante había desarrollado sus propios vasos sanguíneos.

Y sin señales de problemas tras cuatro meses, el profesor Macchiarini asegura que una futura posibilidad de rechazo se reduce prácticamente a cero.

'Estamos increíblemente contentos con los resultados', dijo el cirujano.

'Ella está disfrutando de una vida normal, que para nosotros los médicos es el regalo más hermoso'.

Hoy Castillo vive una vida normal y activa y de nuevo es capaz de cuidar a sus hijos Johan, de 15 años, e Isabella, de cuatro. Ya puede subir escaleras sin quedar sin aliento.

'Era una mujer enferma, ahora podré vivir una vida normal', dijo Claudia Castillo a la BBC.

'Estoy muy feliz que me pudieron hacer esto, habían estado estudiando por mucho tiempo y funcionó', agregó.

'Tengo mucha esperanza. He sido la primera pero los insto a hacer más en el futuro'.

Martin Birchall, profesor de cirugía de la Universidad de Bristol, en el Reino Unido, y quien ayudó a que crecieran las células en la tráquea donada aseguró:

'Esto representará un gran paso de cambio en la cirugía'.

Aseguró que en 20 años virtualmente cualquier transplante podrá hacerse con este método.

Científicos de Estados Unidos ya han tenido éxito implantando parches de vejigas desarrollados en laboratorio de las células madre de los propios pacientes que poseen daños en ese órgano.

El equipo de investigación europeo, que incluye expertos de la Universidad de Padua y el Politécnico de Milán, están solicitando fondos para hacer transplantes de tráquea y laringe en pacientes con cáncer.

Las pruebas clínicas podrían comenzar en cinco años, aseguraron.

Cada año, entre 50.000 y 60.000 personas son diagnosticadas con cáncer en la laringe en Europa y los científicos afirman que la mitad de ellos podrían ser candidatos para transplantes usando esta nueva técnica de ingeniería de tejidos.

Fuente: BBC Ciencia

Cirugía para adelgazar mejora resultados de terapia fertilidad

18-11-2008 | Los resultados preliminares de un estudio realizado en Estados Unidos sobre pacientes con cirugía bariátrica indican que el procedimiento para bajar de peso mejoraría la capacidad de las mujeres con o

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 Esa investigación la realizaron expertos de la Washington University en St. Louis.

Un segundo estudio del Colegio de Medicina Albert Einstein, sugiere que los niveles de las hormonas reproductivas disminuyen en las mujeres obesas y sólo recuperan la normalidad a los seis meses de la cirugía.

Ambos estudios se presentaron el martes en la 64 reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva, en San Francisco.

'Algunos estudios demostraron que las mujeres obesas que están bajo tratamiento de fertilidad tienen menos éxito, necesitan dosis más altas de medicación para ovular y tienen tasas más altas de aborto', dijo a Reuters Health la doctora Beth M. Lewkowski, de la Washington University.

Por eso, 'muchos centros promueven que las mujeres obesas adelgacen antes de iniciar un tratamiento de fertilización asistida', agregó la experta.

El equipo dirigido por Lewkowski revisó las historias clínicas de cinco mujeres obesas que iniciaron FIV después de una cirugía bariátrica. Tres de ellas ya tuvieron un bebé sano a término; las otras dos están embarazadas.

Las cinco mujeres habían sido infértiles durante dos a 10 años antes de la cirugía para adelgazar y tres quedaron embarazadas tras un ciclo de FIV. El índice de masa corporal (IMC) durante el tratamiento de FIV varió entre 22,8 y 29,9.

Las otras dos participantes necesitaron tres ciclos de FIV para poder concebir. El IMC durante el primer ciclo fue más alto: de entre 36 y 39,2.

El IMC es la relación entre el peso y la altura. El IMC normal es de 18,5 a 24.9.

Lewkowski opinó que agregar la infertilidad a la lista de factores para indicar la cirugía bariátrica es prematuro y se necesitan más estudios para recomendarlo.

En el trabajo presentado, el equipo dirigido por el doctor Alex J. Polotsky analizó cómo la obesidad mórbida afecta la hormona estimuladora de los folículos, la inhibina, y la sustancia inhibitoria mülleriana (SIM).

'La obesidad reduce la fertilidad en las mujeres con o sin período regulares. De todos modos, bajar de peso revierte sólo parcialmente el problema y aún desconocemos la explicación', comentó Polotsky a Reuters Health.

El equipo estudió a siete mujeres obesas (IMC promedio de 49) con una cirugía bariátrica que les permitió tener un IMC de 37 a los seis meses de la intervención, y las comparó con 36 mujeres infértiles de peso y reserva ovárica normales.

Al inicio del estudio, las mujeres obesas tenían niveles significativamente más bajos de la hormona estimuladora de los folículos y de inhibina B (una hormona ovárica) que las mujeres con peso normal.

La reducción promedio del 25 por ciento del peso corporal estuvo asociada con una recuperación significativa de los niveles de la hormona estimuladora de los folículos, pero no de la inhibina B.

La SIM, que es un indicador de reserva ovárica, no varió significativamente entre las mujeres con peso normal u obesas.

'Los datos sugieren que las mujeres con obesidad mórbida no producen suficiente hormona estimuladora de los folículos en la glándula pituitaria para que los ovarios funcionen adecuadamente', indicó Polotsky.

'Esa inhibición de la secreción hormonal vía la inhibina B fue menor que la esperada. Aun así, a pesar de esa disminución del nivel de la hormona inhibitoria, la hormona estimuladora de los folículos no aumentó', agregó el experto.

Polotsky concluyó: 'Esa deficiencia aparente de la capacidad de respuesta de la hormona estimuladora de los folículos en las mujeres obesas no coincide con su reserva ovárica aparentemente normal', según los niveles de la SIM.

'Estos datos indican que en las mujeres obesas el cerebro no registra la señal de las hormonas ováricas (inhibina) o esa señal no funciona adecuadamente', explicó Polotsky.

El equipo está planificando estudios en los que interrumpirá la interacción normal del ovario y analizará la respuesta de la glándula pituitaria.

Fuente:

Bibliomed, Inc. (Reuters Health, por Karla Gale)

Reimplantada una pierna a un joven un mes después de perderla

18-11-2008 | Al paciente, de 20 años, se le amputó la extremidad derecha tras un accidente laboral, pero primero se le reimplantó provisionalmente en la ingle izquierda

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El cirujano valenciano Pedro Cavadas ha reimplantado a un joven de 20 años la pierna derecha, que le había sido amputada tras sufrir un accidente laboral, pero, para ello, primero tuvo que reimplantarla provisionalmente en la ingle izquierda. Asimismo, en el postoperatorio se produjeron algunas complicaciones, lo que obligó al cirujano a colocar la pierna en el tobillo izquierdo para, posteriormente, volver a reimplantarla en su lugar.
 
El Dr. Cavadas explicó que hace un mes el paciente sufrió un accidente en el trabajo, por lo que le fue amputada la pierna derecha a la altura de la tibia. Además, indicó que presentaba unas heridas 'muy contaminadas'.
 
Por este motivo, para tener la seguridad de que el muñón estaba en buenas condiciones antes de reimplantar la pierna, en lugar de hacerlo siguiendo un procedimiento habitual, el cirujano optó por realizar un reimplante ectópico mediante una técnica 'poco habitual'.
 
El Dr. Cavadas explica que se reimplantó la pierna en la ingle izquierda y, al cabo de unos días, cuando consideró que el muñón ya estaba limpio, se colocó la articulación en su lugar.
 
No obstante, destacó que se produjeron algunas complicaciones postoperatorias y, aunque subrayó que se pudieron solucionar muchas de ellas, hubo 'una infección incapaz de solucionar' que provocó que el pie derecho perdiera el riego sanguíneo.
 
Para evitar la pérdida del pie, el cirujano optó por reamputar de nuevo la pierna y, en este caso, colocarla en el tobillo izquierdo, para lo que tuvo que 'volver a conectar arterias y venas', de forma que se pudiera 'mantener viva unos cuantos días' hasta acabar con la infección. Respecto a esta intervención, el Dr. Cavadas destacó que 'no se tiene noticia de que haya existido antes'. Finalmente, el pasado lunes el cirujano volvió a colocar el pie en su sitio por segunda vez.
 
Pedro Cavadas explicó que se prevé que el paciente, que se encuentra en el Hospital Virgen del Consuelo, de Valencia, continúe hospitalizado una semana más. Sobre su estado, señaló que 'evoluciona muy bien'.
 
Sin embargo, admitió que todavía 'falta algo de trabajo' que consistirá en 'alargar el esqueleto', ya que la intervención obligó a acortar la tibia unos 12 o 13 centímetros, aunque matizó que éste será el trabajo 'fácil comparado con todo lo demás'.

Fuente: 

JANO.es y agencias

Al quirófano con 99

06-09-2008 | Los muy mayores ya no ponen pegas para operarse. quieren vivir más y mejor. los avances en las técnicas quirúrgicas y los cuidados posteriores han sido claves para aceptarlos como candidatos.

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El «precio» es un incremento de la mortalidad durante la intervención. algunos cuestionan esta práctica creciente.


Consuelo Ponce acababa de subirse a un taburete con la intención de bajar una persiana cuando se cayó. Ocurrió en el mes de noviembre de 2006. «Se creía que tenía 15 años», relata su hija Pilar. El incidente se produjo en la residencia madrileña en la que vivía su madre, que entonces ya había cumplido los 99. El resultado fue una fractura en la cabeza del fémur. Tras dos días de ingreso «atiborrada de calmantes» en un hospital público, a Pilar la cosa empezó a olerle mal: «No tenían intención de operarla. No se atrevían por su edad».

Como especialista en rehabilitación tuvo claro que si la dejaba allí inmovilizada moriría en poco tiempo. «Mi madre estaba llena de vida». Así que decidió, no sin problemas, sacarla del centro y buscar a un traumatólogo dispuesto a operarla. Lo encontró. Cuatro días después de la caída, Consuelo entraba en el quirófano para implantarse una prótesis de cadera. Dos días más tarde volvía a caminar. El pasado lunes cumplió 101 envidiables años y lo celebró bailando un vals.

El caso de Consuelo puede parecer excepcional. Pero el paso de pacientes octogenarios y nonagenarios por los quirófanos para someterse a cirugías de alto riesgo impensables hace poco tiempo ha dejado de ser anecdótico. En algunos hospitales españoles, hasta el 30% de los candidatos a intervenciones cardiacas ha cumplido los 80, la cifra es similar para las operaciones de cirugía general y digestiva e incluso superior para las de traumatología. La edad avanzada cada vez tiene menos contraindicaciones y los médicos se atreven a arriesgar más.

El cirujano ortopédico Ángel Villamor, director médico de la Clínica IQTRA, no tuvo dudas cuando la hija de Consuelo llamó a su puerta para que operara a su madre. «Cada vez recibimos pacientes más mayores. Antes se conformaban con la limitación que les imponía el envejecimiento, pero ahora se mantienen más activos físicamente y se ha vuelto muy exigentes, tanto ellos como sus familias», explica.

La bisabuela Ponce ha sido su paciente más anciano hasta la fecha, pero las visitas de 'ochentañeros' y 'noventañeros' a su clínica no son circunstanciales. ¿Merece la pena correr el riesgo que implica operar a un paciente a esa edad? «Algunos no consideran calidad de vida vivir con dolores. Si tienes en cuenta la posible mejoría que puedes obtener, sí se asume», responde el especialista.

PROGRESOS

La creciente demanda social no ha sido la única razón del incremento de la cirugía agresiva en la denominada 'cuarta edad'. El progreso de las técnicas quirúrgicas y de los cuidados posoperatorios han sido claves a la hora de aceptar como candidatos a los muy mayores. «Gracias a ellos el riesgo se ha ido reduciendo paulatinamente», señala Villamor.

Hace apenas 10 años la intervención a la que se sometió Consuelo en vísperas de celebrar su centenario era inconcebible. Su sistema cardiorrespiratorio no hubiera soportado una cirugía tradicional con anestesia general. Pero aguantó perfectamente la epidural. «A otros pacientes, además, los sedamos un poco para que no oigan los martillazos y se pongan nerviosos. En su caso, lo evitamos y estuvo charlando con nosotros durante el proceso», recuerda el especialista.

La técnica operatoria fue determinante para que Villamor no titubeara ante el reto. «No lo hubiera asumido con el procedimiento clásico, pero sí con la cirugía mínimamente invasiva», dice. Ésta permite colocar una prótesis de cadera a través de una incisión de apenas 10 centímetros (el procedimiento tradicional exige, al menos, 30) y sin necesidad de dañar músculos ni tendones. Así, se acorta el tiempo quirúrgico, con lo que se reduce el estrés y el sufrimiento del organismo en personas de por sí más frágiles, disminuye el riesgo de infecciones y la pérdida de sangre y se acelera la recuperación.

Todos estos factores permitieron que Consuelo superara su operación. Al día siguiente comenzó a movilizarse. Cuatro más tarde salía del USP Hospital San José de Madrid por su propio pie. «No he tenido ningún dolor, camino con apoyo, parece que aún no estoy loca del todo y sigo teniendo una salud de bronce», bromea la flamante centenaria en conversación telefónica desde su nueva residencia en Barcelona. «De momento, la cirugía le ha regalado a mi madre dos maravillosos años», dice su hija. Y ha podido compartirlos con su otro hijo, cinco nietos y cinco bisnietos, junto a los que el lunes sopló las velas de su tarta de cumpleaños. «Sólo una con el número 101...», aclara Pilar.

Víctor del Pozo se dispone también a soplar las suyas el próximo cinco de octubre convaleciente aún de una operación para colocarle un triple 'by pass' coronario. Celebrará los 85. Hace tan sólo cinco meses su vida parecía acabarse. «Empecé a sentir dolores y una presión en el pecho que iba a más. Al final tenía las manos ennegrecidas [signo de riego sanguíneo deficiente]. Me puse muy malo y me llevaron a urgencias», relata este vecino de Tielmes (Madrid).

Fue su familia la que, asesorada por el doctor Ángel Pinto, jefe del Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, tomó la decisión de que Víctor se sometiera a una cirugía para resolver la cardiopatía isquémica que padecía. «El riesgo quirúrgico actual de un paciente de 80 años es similar al que tenía hace una década un enfermo de 60», explica Pinto, quien afirma que entre el 30% y 40% de los pacientes que opera actualmente es octogenario. Su récord es un varón de 92 años al que practicó una sustitución de la válvula aórtica del corazón. «Sigue vivo y va muy bien», afirma.

La cirugía cardiaca es otra de las áreas donde más se está notando el incremento de la edad de los pacientes. Y también donde el debate acerca del límite cronológico para pasar por el quirófano es más encendido. Hace 30 años se consideraba un hito operar del corazón a mayores de 65 años; en 1990, la frontera eran los 70, en 2000 irrumpieron los octogenarios y, según Pinto, en 2008 «hablamos de que no hay edad».

Yolanda Carrascal, cirujano cardiovascular del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, firma un editorial que publicará 'Medicina Clínica' bajo el título 'La cuarta edad: el límite o el reto'. Coincide en que «la edad nunca es un criterio único para recomendar o descartar una intervención». Y cita como ejemplo que «el riesgo [quirúrgico] de un paciente de 80 años sin otra patología asociada puede ser similar al de otro de 65, con enfermedad renal y un infarto de miocardio reciente».

Se han descrito intervenciones cardiacas en centenarios, pero en su equipo aún no han operado a ningún paciente de más de 89 años. «Creo que los límites existen», aduce Carrascal. «Por encima de los 90 la posibilidad de complicaciones relacionadas con la cirugía se acerca al 100% y el resultado puede ser un paciente con secuelas y dependiente. Cuando la autonomía y la calidad de vida esperables tras la intervención se ven reducidas al mínimo... ahí puede encontrarse», reflexiona.

La mayoría de los expertos secunda la opinión de que la edad cronológica ya no es un criterio válido por si sola. Lo que puntúa ahora en los quirófanos es la edad biológica. Es decir, el factor crucial para optar o no por el bisturí es el estado general de salud del paciente y si su organismo será capaz de salir bien del trance. «Se valoran el sistema respiratorio, cardiológico, renal, hepático y la reserva funcional. Esto nos indica las posibilidades de sobrevivir a la cirugía», explica Antonia Vaquero, adjunto de Cirugía General y Digestiva del Hospital Infanta Sofía de Madrid.

«Si a la edad le sumas tres o cuatro factores de riesgo más, el peligro aumenta y quizá ya no merece la pena operar», subraya José Luis López-Sendón, jefe de Cardiología del Hospital La Paz de Madrid.

RIESGOS

Este especialista no oculta cierta inquietud por la creciente tendencia a operar octogenarios. «No todos superan igual la cirugía. En algunos casos no tenemos claro cuáles son los beneficios y tenemos la sensación de que algunos enfermos no obtienen los esperados. Necesitamos afinar la selección de pacientes de forma individual», señala.

Sus apreciaciones se basan en la revisión de la experiencia que ha tenido en su hospital. En los últimos 26 años se han intervenido de cirugía cardiaca en este centro un total de 150 mayores de 80 años, 72 de ellos en los últimos cinco años. Un 30% falleció durante la operación o en los días inmediatos. La estancia hospitalaria de los que superaron el procedimiento fue, además, sensiblemente superior a la de los pacientes de menor edad sometidos a las mismas técnicas.

Los especialistas admiten que el aumento de la mortalidad es el precio que se paga por bajar al quirófano a estas edades. Pero recuerdan que el objetivo de estas cirugías no es prolongar la supervivencia, sino lograr una mejor calidad de vida o recuperarla. Las encuestas realizadas a los 53 octogenarios operados en La Paz que aún siguen vivos muestran que este propósito sí se cumple: cerca del 90% se manifiesta satisfecho con su estado y algunos dicen estar mejor que antes.

Pero todavía son pocos los estudios que han valorado cómo es la vida de estos pacientes tras su paso por la mesa de operaciones. Así lo advierte otra investigación publicada este año en 'Medicina Intensiva' por los cirujanos cardiacos y los intensivistas del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona. Además de constatar un incremento de la mortalidad en los octogenarios que ingresaron en la unidad de críticos tras la intervención, señalan que en otros casos se produce un deterioro marcado respecto a su situación previa. Llegan a cuestionar si este tipo de prácticas es «muchas veces una caja de Pandora que al abrir nos puede mostrar una serie de desagradables complicaciones». Su conclusión es que el bisturí no es una solución mágica para los bisabuelos y que su riesgo quirúrgico «no se puede infravalorar».

Ajena a esta controversia, Consuelo Ponce presume de su 'secreto' de juventud: «La ilusión por vivir».

Ún país de veteranos

La esperanza de vida de la población española se duplicó a lo largo del siglo XX. En sus inicios, la expectativa media de supervivencia era de 35 años. Según datos del Instituto Nacional de Estadísticas (INE), en 2020 será de 80,88 años para el varón y de 86,91 para la mujer.

El 5% de la población mundial cuenta actualmente con más de 80 años. Las previsiones indican que en 2020 la cifra de octogenarios ascenderá al 15% y en 2050 al 25%.

España es la nación más envejecida de la Unión Europea. En 2006, el 4,4% de los españoles ya había cumplido 80 (casi dos millones de ciudadanos de los cerca de 45 de habitantes de entonces). El INE estima que el colectivo de octogenarios se duplicará en 2040, pasando a representar el 8,91% del total, y en 2060 se triplicará, superando el 14,44% de la población patria.

La esperanza de vida en España al cumplir los 82 es de 5,68 años más para los varones y de 6,75 para las mujeres.

Octogenarios de hierro: siguen al pie del cañón

Si los 60 son los nuevos 40, ¿entonces los 80 son los nuevos 60? Que se lo pregunten al flamante candidato republicano a la Presidencia de Estados Unidos, John MacCain, que acaba de cumplir 72 años y goza de una envidiable vitalidad con la que promete dar que hablar si culmina con éxito su carrera hacia la Casa Blanca. Su avanzada edad no le amilana frente a su 'joven' rival, Barak Obama, de tan sólo 47. Hay otros ejemplos aún más notables de veteranos que están demostrando una excepcional longevidad para la vida activa. La revista 'BussinessWeek' publicaba el pasado agosto una lista de 25 altos directivos de empresas líderes en el mundo que han superado la barrera de los 70 e, incluso, de los 80, y siguen guiando el rumbo de sus negocios. En la relación figuran personajes como Hugh Hefner, fundador de Playboy. Aunque actualmente las riendas de sus empresas las lleva su hija Christine, Hefner, de 82 años, sigue controlando todo. Lo mismo que Chuck Dolan, de 81, pionero de la televisión por cable y fundador de la HBO de Estados Unidos, que actualmente dirige Cablevision. También se mantiene en activo Harold Burson, de 87, el fundador de la legendaria empresa de relaciones públicas Burson-Marsteller. O Leo Kirch, de 81, fundador del grupo de comunicación alemán que lleva su nombre. Otro ejemplo de veteranía europea es el del multimillonario belga Albert Frere, director del Grupo Bruxelles Lambert. Dentro de nuestras fronteras, se encuentran modelos de supervivencia empresarial como los del restaurador José Luis Ruíz Solaguren, de 79 años; o Benet Oliver-Rodés, de la misma edad.

Fuente: El Mundo

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 1.    DEFINICIÓN

Es toda solución de continuidad en la cubierta cutánea, en la que con frecuencia se produce una simultánea o diferida pérdida de sustancias, por la acción de diversos agentes causantes y que puede extenderse a los tejidos y órganos subyacentes.

2.    ETIOLOGÍA

    *

      Agentes Perforantes:
      Producen heridas punzantes. Ejemplo: espinas, agujas, clavos, etc.
    *

      Agentes Cortantes:
      En general son de estructura metálica provistos de un borde cortante Ejemplo: cuchillo, bisturí. También el vidrio, la hoja de papel, el hilo, pueden producir cortes.
    *

      Agentes Perforo-Cortantes:
      Son instrumentos metálicos en los que uno de sus extremos está conformado por una lámina alargada y la otra termina en punta. Ejemplo: El puñal, el sable, el cuchillo, etc.
    *

      Agentes Contundentes:
      El agente causante tiene una superficie roma (martillo), que produce generalmente un traumatismo de tipo cerrado. Si el golpe es muy violento se producirá una herida de tipo contusa. Ejemplo: Golpe con martillo.
    *

      Proyectiles de Armas de Fuego:
      Producen heridas cuyas características dependen de la cuantía de energía cinética del agente traumático, del proyectil, de su forma, peso y de las acciones destructivas que pueda desarrollar en el interior de los tejidos. Existe una variedad de este tipo de agente mecánico, como las balas de revólver, de fusil, perdigones de caza, fragmentos de granada, etc.

3.     MECANISMO

El agente causante podrá actuar por fricción, percusión, compresión, tracción y acción mecánica.
    

3.1.     Fricción

Cuando el agente etiológico posee un borde cortante, el deslizamiento de éste sobre la superficie cutánea provocará una solución de continuidad con penetración fácil en los tejidos.

3.2.    Percusión

Por este mecanismo, para que se produzcan las heridas deben tenerse en cuenta:

   1.

      El plano de resistencia,
   2.

      La fuerza viva,
   3.

      La naturaleza del agente causante.

El traumatismo de los tejidos, que tienen poco espesor y que cubren aristas o planos óseos, sufren con facilidad solución de continuidad con características de una lesión contusa. Ejemplo: Heridas contusas en la región superciliar de los boxea-dores.

3.3.    Compresión

Por este mecanismo, los tejidos son sometidos a una presión continua que puede durar pocos minutos u horas.

Ejemplo de compresión rápida: La presión de un miembro inferior por las ruedas de un carro en movimiento.

Ejemplo de compresión prolongada: La caída de una columna de cemento sobre el miembro superior.

3.4.     Tracción

El agente traumático actúa arrancando un área de tejidos or-gánicos. Ejemplo: la aprehensión de los cabellos por la polea de una máquina, produciendo una tracción violenta sobre el cuero cabelludo con arrancamiento parcial o total del mismo.

3.5.    Acción Combinada

Aquí está presente más de un mecanismo, lo que determinará lesiones variadas.

4.    ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CLASIFICACIÓN
   

4.1.    Escoriación

Es una solución de continuidad lineal, en general múltiple que lesa la epidermis con exposición del cuerpo mucoso de Malpighi y pérdida mínima de sangre.

Ejemplo: Fricción de la piel sobre la superficie de una pista asfaltada en un accidente de tránsito; también un alfiler puede producir una escoriación lineal y única.

4.2.    Heridas Punzantes

Producidas por agentes traumáticos punteagudos que crean solución de continuidad mínima, puntiforme y que a veces es superada por la profundidad anatómica que alcanza. Ejemplo: punción pleural, penetración del laparoscopio a través de una herida punzante, agujas, punzones, etc.

Pueden sangrar más en la profundidad que exteriormente, dependiendo del área anatómica donde se produzca la herida punzante, y presentan un gran riesgo cuando el agente traumático deja en el seno de los tejidos gérmenes que, encontrando un ambiente deficitario de oxígeno, proliferarán.

Las heridas punzantes accidentales, después de atravesar las partes blandas anatómicas pueden penetrar en cavidades orgánicas (heridas penetrantes).

4.3.    Heridas Incisas

Se denomina a las soluciones de continuidad nítidas, de bordes regulares y bien delimitados. En la herida incisa encontramos dos dimensiones: Extensión y profundidad. La longitud del corte en estas heridas en su superficie supera la profundidad de su penetración. Sus bordes son limpios, con mínima desvitalización de los tejidos y están bien irrigados. La separación de sus bordes será mayor, cuanto más perpendicular sea el corte a las líneas de Langer, a lo largo de los cuales la movilidad de la piel sobre los planos profundos es menor. Ejemplo: Herida producida por navaja, bisturí, etc.

4.4.    Heridas Contusas

Tienen como características la irregularidad de sus bordes, su fondo es irregular con la presencia de tejidos triturados. La piel puede estar magullada y deflecada, de aspecto equimótico, habiendo pérdida de calor, lo que demuestra compromiso de su nutrición. Éste es un factor importante a tener en cuenta al tomarse un criterio de conservación o sección quirúrgica del retazo cutáneo pediculado.

Cuando estas heridas presentan pérdida de sustancia, la sutura se torna impracticable, por lo que es mas conveniente dejar la herida granular por segunda intención.

4.5.    Heridas por Proyectiles

El camino que sigue el proyectil se denomina trayecto y depende de la energía cinética de aquél y de la resistencia que encuentre. Si la energía cinética es suficiente, el proyectil no sólo penetra (orificio de entrada), sino que sale (orificio de salida).

4.6.    Heridas Venenosas

Son heridas en general puntiformes, cuya característica principal es la de sufrir inoculación de sustancias venenosas, produciéndose reacciones inflamatorias locales de mayor o menor gravedad. Están acompañadas a veces de edema, eritema, equimosis e incluso flictenas hemorrágicas, si la cuantía del veneno inoculado es importante.

4.7.    Heridas por Mordedura

Son producidas por la dentadura de una persona o animal.
Estas a su vez pueden ser:

   1.

      Mordedura Activa: El agresor clava sus dientes en la víctima.
   2.

      La Automordedura: Frecuente en la crisis epiléptica. La mordedura afecta a la lengua, los labios o cara interna de las mejillas del propio sujeto.
   3.

      La Mordedura Pasiva: Que comprende a las heridas producidas en puño cerrado de un agresor que golpea sobre el borde cortante de una presunta víctima.

        *

          En las heridas por mordedura de perro, el peligro está en la inoculación del virus de la rabia.
        *

          En las heridas producidas por mordeduras de gato, arañazos, el peligro está en la inoculación de la linforreticu-losis benigna o la rabia.
        *

          Heridas por mordedura de rata inoculan el Spirilum morsus muri (enfermedad de Sodoku o fiebre por mordedura de rata).

4.8.    Heridas por Asta de Toro

El agente traumático es el cuerno de toro y la lesión producida se denomina Cornada, si penetra el pitón en masas musculares o cavidades orgánicas.

Llamamos Puntazo cuando la lesión sólo afecta la piel y tejido celular subcutáneo. Se conoce como Puntazo Corrido el deslizamiento de la punta del pitón sobre la piel produciendo una herida de bordes contusos, pero superficial.

5.     ESTUDIO CLÍNICO

El examen clínico de una herida reciente revelará cuatro elementos fundamentales:

•    Dolor,
•    Solución de continuidad,
•    Hemorragia,
•    Separación de sus bordes
   

5.1.    Dolor

Tiene como causas el traumatismo y la exposición de las terminaciones sensitivas al aire.

El dolor traumático varía de intensidad y duración de acuerdo con los siguientes factores:

   1.

      Región afectada: La riqueza nerviosa de la región trau-matizada.
   2.

      Naturaleza de la herida: Las heridas incisas son menos dolorosas que las contusas. En las heridas incisas el agente causante apenas secciona las ramas sensitivas, en las contusas hay fricción y laceración de filetes nerviosos.
   3.

      Velocidad: Cuanto mayor sea la fuerza viva del agente etiológico, tanto más rápidamente se producirá la herida y tanto menor será el dolor. Ejemplo: heridas por proyectiles de armas de fuego.
   4.

      Estado psíquico y nivel de umbral frente al dolor.

Inicialmente el dolor y la emoción pueden producir desmayos, malestar y exaltación psíquica.

El shock, la anemia aguda y la infección serán considerados como complicaciones de las heridas.

5.2.     Solución de Continuidad

La solución de continuidad de la piel podrá ser: lineal, curvilínea, estrellada, superficial o profunda, ancha o es- trecha.

La separación de los tejidos puede interesar solamente a la piel o sólo a la epidermis, como puede ser más profunda, afectando fascias, músculos, tendones y vasos de mayor calibre.

Cuando se trata de heridas producidas por proyectiles, la solución de continuidad asume carácter especial.

Una herida presenta bordes, ángulos, paredes y fondo.

5.3.     Hemorragia

El sangrado de la herida a través de sus bordes está en función de la lesión vascular producida y del tipo de herida, siendo que las incisas sangran más que las contusas. En las incisas los vasos son seccionados, permaneciendo abierta su luz, en las contusas se produce la compresión y laceración por el agente vulnerante, lo que favorecerá la obliteración del orificio vascular.

5.4.    Separación de los bordes

Ésta depende principalmente de la elasticidad de los tejidos afectados por la solución de continuidad.

La elasticidad y capacidad retráctil de ciertos tejidos, como la piel, los músculos y vasos desempeñan papel fundamental en la separación de los labios de la herida.

Para que este fenómeno se produzca en el máximo de su amplitud, es necesario que la sección de las fibras elásticas se haga transversalmente.

6.     FORMAS CLíNICAS

Principales formas clínicas basadas en la clasificación anatomo- patológica de las mismas:
   

6.1.    Escoriación

Solución de continuidad de la epidermis producida generalmente por fricción del cuerpo contra una superficie áspera o determinada por agente de punta fina. Son superficiales, pudiendo limitarse a un arañazo o ser extensas. El sangrado es pequeño, lo suficiente para cubrir la superficie lesada.

6.2.    Herida punzante

La solución de continuidad está representada por un punto que podrá ser mayor o menor. Los agentes que lo producen son puntiagudos y pueden ser superficiales o profundas y retener o no un cuerpo extraño.

6.3.    Herida incisa

Es frecuente que sea lineal, sus bordes son regulares, en general es limpia. Ejemplo: Incisión de bisturí.

6.4.    Herida contusa

Tiene mal aspecto, los bordes son irregulares con fondo anfractuoso, acompañado o no de pérdida de sustancia. En general son contaminadas y requieren tratamiento cuidadoso.

6.5.    Herida penetrante

Cuando llega a una cavidad natural del organismo.

Ésta generalmente se trata de una cavidad serosa. La importancia de esta forma clínica reside en las complicaciones que puedan devenir como: la peritonitis, la hemorragia interna y el neumotórax.

6.6.    Herida transfixante

Cuando los tejidos son atravesados en todo su espesor por el agente traumático. Éste penetra por un lado y sale por el otro.

6.7.    Herida venenosa

Cuando la herida se acompaña de la inoculación de sustancia venenosa por el propio agente causante (picada de insectos, culebras venenosas).

6.8.    Empalamiento

Cuando el agente causante penetra por un orificio natural o en zonas vecinas, generalmente es el perineo, atravesando las cavidades naturales del cuerpo. Su ocurrencia es rara en la práctica.

6.9.    Herida avulsiva

Cuando la lesión se acompaña de desgarro de los tejidos y pérdida de sustancia.

Las heridas cutáneas están expuestas a este tipo de lesión.

6.10.    Herida por arrancamiento

Es una forma de herida avulsiva (scalp) que lesa el cuero cabelludo. La acción de un traumatismo violento que actúa por tracción, produce una separación total o parcial del tejido pericraneal.

6.11.    Herida compuesta

Cuando la solución de continuidad es irregular, lesando órganos importantes: tendones, músculos, nervios y vasos.

6.12.    Herida complicada

Es así denominada por aparecer en su evolución complicaciones locales o generales, como son las infecciones, el shock y la anemia aguda.

6.13.    Herida infectada

Son heridas que se complican por una infección local. Puede ser de naturaleza piogénica, gangrenosa o diftérica.

6.14.    Otras formas clínicas

a)    Lesiones Elevadas: Por ejemplo:

    *

      Colgajo Mucoso.- Protrusión de la mucosa por la presencia de zonas deprimidas circundantes.
    *

      Compresión Extrínseca.- Protrusión de la pared con mucosa y pliegues normales.
    *

      Granuloma de Sutura.- Formación elevada de aspecto polipoide en la zona de sutura.
    *

      Infiltración Mucosa.- Formación elevada de aspecto infiltrativo con mucosa irregular, friable, interrupción de pliegues.
    *

      Nódulo.- Pequeña elevación de alrededor de 2 a 5 mm con mucosa de aspecto normal.
    *

      Pápula.- Elevación de forma cónica de menos de 9 mm con mucosa normal.
    *

      Pápula Erosiva.- Elevación de formación cónica de menos de 9 mm con un mácula amarillenta con halo congestivo en su vértice.

b)    Lesiones Deprimidas: Por ejemplo:

    *

      Aftoide.- Lesión redondeada, superficial, cubierta por exudado amarillento con bordes congestivos.
    *

      Boca.- Orificio, correspondiente anastomosis quirúrgica.
    *

      Divertículo.- Saculación de la mucosa a través de la pared, el orificio cambia con los movimientos.
    *

      Erosión.- Lesión superficial cubierta por exudado fibrinoso.
    *

      Fístula.- Apertura en la mucosa a través de la cual se observa fluir material de diferentes aspectos.
    *

      Grieta Fisura.- Lesión de forma lineal que semeja una fisura con fondo cubierto por fibrina y bordes congestivos.

        *

           Úlcera Redondeada.- Lesión deprimida cuyo fondo contiene fibrina, sus bordes son netos, elevados e hiperémicos.
        *

          Úlcera Oval.- Sólo cambia la forma redondeada de los bordes.
        *

          Úlcera Neoplásica.- Lesión de forma irregular, fondo necrótico, con detritus, bordes elevados, irregulares y friables.

7.    BIOLOGÍA DE LAS HERIDAS

Las heridas simples, no complicadas, tienden a evolucionar a una cura espontánea.
Cuando se presentan complicaciones tales como la infección, habrá retardo en la cicatrización como consecuencia del proceso inflamatorio.
Los fenómenos fisiopatológicos que se desarrollan en el tratamiento de una herida comprenden dos etapas:

•    1ra. De eliminación y limpieza de la herida.
•    2da. De proliferación o de reconstrucción.

Esta separación tiene por objetivo facilitar la descripción, pues en la realidad estas dos fases se hallan mezcladas.

*    Secuencias del Proceso de Curación

Después de producida la herida por el agente traumático, en el foco lesional se encuentran tejidos total o parcialmente desvita-lizados, sangre extravasada, cuerpo extraños y gérmenes.

La respuesta local frente a estas lesiones, que suponen una ruptura de la homeostasis en el desarrollo progresivo del estado de inflamación aguda, va a cumplir dos objetivos:

   1.

      Limpieza de foco traumático y acumulación del material necesario para la reparación.
   2.

      Formación de colágeno y aumento de la resistencia a la separación de los bordes de la herida.

La Epitelización se produce precoz o tardíamente, dependiendo de si la herida está cerrada o abierta.
   

7.1.    Primera fase

A.     Respuesta Vascular

La respuesta inmediata en el área afectada es una vasocons-tricción transitoria ( 5 a 10 minutos), producida en parte por la liberación de tromboxano, seguida de una vasodilatación activa y un aumento de la permeabilidad vascular, localizada en el lado venoso de la microcirculación.

La filtración del líquido plasmático provoca un edema intersticial, rico en proteínas, anticuerpos, complemento, agua y electrolitos.

La responsabilidad de este aumento de la permeabilidad vascular, recae en las aminas vasoactivas (histamina, seroto-nina), en las cininas y en las prostaglandinas (PG). La hista-mina es liberada por los mastocitos y también por las plaquetas, no durando su acción mas de 30 minutos.

B.     Movimientos Celulares

Coincidiendo con la vasodilatación se producen los fenómenos de marginación, adherencia y diapedesis de los granulocitos neutrófilos, que son las primeras células que aparecen en el foco traumático. Los leucocitos, atraídos químicamente (quimiotaxis), comienzan la acción fagocitaria de los gérmenes contaminantes y de los cuerpos extraños.

Esta fagocitosis exige una preparación previa que se inicia con la opsonización de las bacterias y las células destruidas también son eliminadas por Autolisis o Heterolisis.

Si las lesiones necróticas de los tejidos en la herida son extensas, con abundantes cuerpos extraños y fuerte contaminación, la limpieza de la herida será difícil que cumpla con la acción fagocitaria, a pesar del esfuerzo que supone la llegada posterior de los macrófagos.

El conjunto de leucocitos muertos y a medio destruir repletos de bacterias y de detritos en el seno del exudado inflamatorio, constituye pus (herida supurada), lo que significa el fracaso de la limpieza espontánea.

Los granulocitos no son esenciales para la fase reparativa de una herida, ya que ha sido demostrado que su anulación no inhibe el proceso de la curación.

Si hay contaminación, los neutrófilos son necesarios, ya que la reparación no se realiza hasta que la infección esté controlada.

Los movimientos celulares en el foco traumático terminan con la aparición del fibroblasto, que se detecta en las primeras 24, horas alcanzando un número muy elevado en las 72 horas.

La función de los fibroblastos, células básicas de la reparación, es sintetizar los dos componentes básicos del tejido conectivo: el colágeno y los mucopolisacáridos de la sustancia fundamental.

Los vasos capilares neoformados se proyectan como evagina-ciones, que sirven de eje a un tejido conectivo muy joven constituido por fibroblastos, dispuestos en posición perpendicular a aquél. El conjunto de brotes capilares constituye el mamelon angioblástico, cuyo resultado es el tejido de granulación, sólo visible en las heridas que curan por segunda intención.

7.2.    Segunda fase

Formación de colágeno y aumento de resistencia a la separación de los bordes de la herida a partir del quinto día del proceso de curación.

La unidad básica del colágeno es el tropocolágeno, a partir del cual se constituye aquél por agregación polimérica.

En la estructura del colágeno son características:

   1.

      La existencia de 3 cadenas lineales péptidas de igual longitud en posición helicoidal.
   2.

      La presencia de glicina en cada tercera posición a lo largo de la cadena (Gly - X-Y)
   3.

      La presencia de hidroxilisina e hidroxiprolina en la posición Y gama de la cadena.

Desde el punto de vista bioquímico, la síntesis del colágeno se complica porque uno de sus aminoácidos básicos, la hidro-xiprolina, no puede ser incorporado directamente a la molécula del colágeno, sino tras la hidroxilación previa del aminoácido precursor.

Cuando el tropocolágeno se ha polimerizado es completamente soluble en agua fría, mientras que la molécula de colágeno mantiene una cohesión interna mediante enlace intramolecular.

A este proceso se le denomina de la maduración del colágeno, sólo destruible por la ebullición, convirtiéndose en gelatina.

*    Epitelización de la Herida

En las Heridas Cerradas: (Curación por primera intención). La proliferación del epitelio se inicia rápidamente y en 48 horas. El rellenado es completo entre ambos bordes cuando éstos han sido suturados, cuando todavía no hay formación de colágeno en el seno de la herida.

Ante el estímulo de la lesión se pone en marcha la actividad mitótica de las células basales fijas y de algunas del Stratum Spinosum.

La Migración Celular: Parece ser inducida por un mecanismo feed-back negativo, el movimiento de las células epiteliales se hace en la superficie a una velocidad de varios mm en 24 horas.

La Migración Epitelial: Penetra en la V que forman los bordes de la herida y también por los orificios de sutura paralelos al borde de la herida.

La Queratinización: Estimula una reacción inflamatoria del tejido conectivo y ha sido confundida con infecciones en el trayecto del hilo.

El Estado de Shock: Inhibe la mitosis epidérmica, entre otros motivos por la acción de las catecolaminas y los corticoides que bloquean la proliferación de estas células.

Contracción: Se da en una herida que está curando por segunda intención con el tejido de granulación a la vista, en virtud del cual sus bordes se acercan concéntricamente disminuyendo el área granulante.

Este proceso es independiente de la epitelización, se desarrolla por un mecanismo activo situado a nivel del tejido de granulación.

8.    CICATRIZACIóN

Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo o por regeneración de los propios tejidos afectados.

Cicatriz: Es la masa de tejido conjuntivo esencialmente fibroso revestido por la epidermis neoformada que ocupa una antigua solución de continuidad producida por el traumatismo.

*    Concepto de Reparación y Regeneración

   1.

      Reparación es la sustitución de los tejidos destruidos por un tejido conjuntivo neoformado.
   2.

      Regeneración es aquélla que sustituye los tejidos destruidos por otros histológicamente semejantes. Puede ser que la regeneración sea insuficiente o defectuosa, resultando así un proceso de cicatrización mixta.
   3.

      Cuanto más especializado sea el tejido, tanto menor será su capacidad de regeneración.

   

8.1.    Tipos de cicatrización

Por Primera Intención.- Es una forma de cicatrización primaria que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas.

Este proceso requiere de las siguientes condiciones:

    •    Ausencia de infección de la herida,
    •    Hemostasia perfecta,
    •    Afrontamiento correcto de sus bordes,
    •    Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura.

Por Segunda Intención.- Ésta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulación bien definido, dejando como vestigio una cicatriz larga, retraída y antiestética. Por lo general ocurre cuando hay pérdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o también cuando existe un compromiso infeccioso en la herida.

Cicatrización por Tercera Intención.- Así denominada cuando reunimos las dos superficies de una herida, en fase de granulación, con una sutura secundaria.

Cicatrización por Cuarta Intención.- Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de injertos cutáneos.

*    Fisiopatología

Cicatrización Aséptica.- Sigue las etapas ya descritas en la biología de las heridas, si es una incisión quirúrgica se dará con un mínimo de traumatismo. La unión de los bordes también curara rápidamente y con escasa fibrosis conjuntiva.

Cicatrización Séptica.- Cuando la infección complica la evolución de la herida, entonces la cicatrización se torna prolongada, pudiendo demorar semanas o meses.

Fases de la Cicatrización.-

    *

      Aglutinación con reacción inflamatoria,
    *

      Organización con hiperemia,
    *

      Fibrosis con isquemia.

Características Histológicas de las Heridas:

    *

      La epidermis se presenta lisa sin el festoneado de las papilas, no posee glándulas sudoríparas, ni tampoco formaciones pilosebáceas.
    *

      Tejido Conjuntivo está formado por una serie de planos fibrosos paralelos, éstos a su vez son cruzados por paquetes de fibras perpendiculares a la epidermis.
    *

      El tejido de fibrosis cicatricial encierra elementos celulares como fibroblastos, células de tipo linfático y leucocitos, con abundantes polimorfonucleares. Estos elementos van desapareciendo a medida que la cicatriz envejece.

8.2.    Regeneración de los tejidos

    *

      Piel.- Tiene excelente capacidad de regeneración.
    *

      Músculos.- Su capacidad de regeneración es prácticamente nula, por esto la formación de una cicatriz fibrosa es la regla.
    *

      Tejido Adiposo.- Posee un poder regenerativo pequeño, además tiene una gran facilidad para atrofiarse o hipertrofiarse rápidamente.
    *

      Cartílago.- Se repara en muchos casos a semejanza del tejido óseo. Se regenera a costa de condrobastos, pericondrios y de los osteoblastos.
    *

      Tejido Óseo.- Se regenera por un proceso de osificación normal.
    *

      Vasos.- Se observa que existe una corriente de regeneración activa de los capilares mediante la formación de yemas vasculares.
    *

      Tejido Nervioso.- Tiene escasa o nula capacidad de regeneración en lo que se refiere a la célula nerviosa; en cambio, las fibras nerviosas tienen una regeneración integral después de pasada una fase inicial degenerativa.
    *

      Tejido Glandular.- Su regeneración es posible, como se ha observado en la Tiroides.
    *

      Hígado.- Tenemos dos formas de cicatrización: en la primera no habrá regeneración, pero sí reparación por tejido fibroso; en la segunda, cuando la destrucción parenquimal está asociada a un proceso necrótico, se observa una regeneración intensa.
    *

      En el caso de las mucosas el proceso de cicatrización es semejante al de la segunda intención observada en la piel.
    *

      Cuando el afrontamiento es perfecto el proceso de cicatrización demora de 3 a 4 días.

8.3.    Factores que retardan la cicatrización

Factores de acción local:

    *

      Infección,
    *

      Cuerpos extraños,
    *

      Hematomas,
    *

      Movilización,
    *

      Tensión de la herida por la sutura,
    *

      Edema,
    *

      Vascularización,
    *

      Curaciones Repetidas.- La repetición de las curaciones a pequeños intervalos puede perjudicar la cicatrización por la remoción de los elementos celulares por la propia gasa.

Factores de Acción General:

    *

      Hipoproteinemia,
    *

      Hipoavitaminosis C,
    *

      Alergias,
    *

      Infecciones
    *

      Diabetes,
    *

      ACTH-Cortisona.

8.4.    Complicaciones

    *

      Alteraciones de la Cicatrización.- Constataremos la formación de queloides, hipertrofia, plastomas, y ulceración de la cicatriz.
    *

      Alteraciones de la vecindad.- Sinequias, anquilosis, adherencias viscerales postoperatorias.

*    Queloides

Definición.- Son lesiones proliferativas benignas, de crecimiento exagerado que sobresalen en la piel, por acumulación de colágeno, que se desarrolla dentro del proceso de cicatrización normal.

En la mayoría de los casos esta formación cicatrizal es la consecuencia inmediata de traumatismo de todo orden y otras veces, las menos, se trata de minúsculas cicatrices consecutivas a pequeñas heridas o infecciones de la piel que pudieron pasar inadvertidas; de ahí que toda cicatriz traumática o inflamatoria de la piel sea susceptible de volverse queloide.

Algunas regiones de la piel en el cuerpo humano parecen especialmente predispuestas al queloide:

En orden de frecuencia, está la piel que cubre el tórax en las mujeres, el cuello, los brazos. La raza negra presenta una gran predisposición a este tipo de lesiones proliferativas y con respecto a la edad, el grupo etáreo con mayor incidencia está entre los 10 y 30 años.

•    Tratamiento

    *

      Radioterapia.- Este tratamiento, bien conducido, producirá la regresión espontánea de los queloides; igualmente, el buen uso de los corticoides de depósito aplicados directamente sobre el queloide, tienden a desaparecer los signos de irritación y posteriormente aplanan el queloide.
    *

      La cura quirúrgica, en cambio, está rara vez indicada.
    *

      Cicatriz Hipertrófica.- Tiene como característica principal que no sobrepasa los límites de lesión previa, en cambio sí puede mejorar espontáneamente, luego de 6 meses a un año de producida la cicatriz.


 Drs. Victoria Valer Tito, Fernan Repetto Trujillo

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  El manejo de las infecciones quirúrgicas es especialmente desafiante, debido a que estas condiciones con frecuencia son emergencias con riesgo de vida que requieren intervención operatoria inmediata o son complicaciones luego de cirugía electiva para enfermedades orgánicas subyacentes. En cualquier caso, el trauma tisular inevitable compromete las defensas locales del huésped y brinda un ambiente ideal para la invasión y multiplicación bacteriana. Aun con técnicas quirúrgicas asépticas modernas, el riesgo de contaminación bacteriana del sitio operatorio permanece alto, particularmente cuando no son usados antibióticos profilácticos o el régimen escogido es inapropiado.

Como en las infecciones intraabdominales, los patógenos comprometidos en las infecciones de piel/tejidos blandos asociados con cirugía gastrointestinal (GI) consisten de una mezcla de flora aeróbica y anaeróbica simulando la del órgano en el cual fue realizada la cirugía. En muchos pacientes, las medidas locales, como drenaje y desbridamiento es todo lo que se necesita en estas infecciones, sin embargo, en los casos más severos, el tratamiento antibiótico empírico puede evitar complicaciones serias como septicemias y fasceítis necrotizante.

1.    Definición

En 1964, el National Research Council, Ad Hoc Committee Trauma, estableció definiciones para ayudar a predecir la probabilidad de infecciones de las heridas con base en el grado de contaminación bacteriana transoperatoria.

    *

      Limpia:
      Herida planeada, cerrada de manera primaria, sin rompimiento de la técnica estéril. Tasa 1,5%.
    *

      Limpias contaminadas:
      Caso no planeado, rotura mínima de técnica estéril. Tasa 7,7%.
    *

      Contaminadas:
      Se encuentra inflamación no purulenta aguda.
      Traumatismos penetrantes menos de 4 horas. Tasa 15,2%.
    *

      Sucia:
      Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorias. Tasa 40%.

Las infecciones postoperatorias de las heridas se originan de la contaminación bacteriana durante o después de una operación.

Factores que intervienen en la génesis de una infección.-

A.    Factores Endógenos.-

    •    Edad: Los extremos de la vida
    •    Enfermedad preexistente: Múltiples de acuerdo a valoración ASA (I-V)
    •    Diabetes sacarina: Tasa de infección 10,7%
    •    Obesidad: Tasa 13,5%
    •    Duración de la hospitalización: Preoperatorio
    •    Operaciones abdominales: Sitio del abdomen
    •    Lesiones malignas
    •    Infecciones en sitios remotos
    •    Desnutrición
    •    Tabaquismo

B.    Factores Exógenos.-

    •    Duración de la operación,
    •    Perforación en los guantes,
    •    Procedimientos de urgencia,
    •    Contaminación por el aire.

2.    Sintomatología

    •    Las infecciones en las heridas aparecen en el 5to. y 10mo. día.
    •    La fiebre es el primer signo.
    •    Dolor, inflamación, edema o tumefación localizada.
    •    Abscesos localizados.

3.    Diagnóstico

    *

      Antecedentes:
      Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirúrgico.

    *

      Cuadro Clínico:
      Examen físico, medio más simple y efectivo.
    *

      Exámenes de Laboratorio:
      Heces, orina, glicemia, úrea, etc. Cultivos de exudados o secreciones.

    *

      Exámenes Radiológicos:
      Partes blandas (presencia de gas).
      Tejido óseo (osteomielitis).
      Pulmones (infecciones agudas o crónicas).
      Abdomen (imágenes diversas según cuadro predominante).
      Urograma descendente.
      Gammagrafía hepática.
      Tomografía computarizada.
      Ultrasonido.
      Resonancia magnética.
    *

      Biopsia:
      De la lesión.

4.    Tratamiento

Dirigido al control o detención de la infección:

    *

      Administración de antibióticos: en infecciones invasivas.
    *

      Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas.
    *

      Medidas higiénicas-dietéticas.
    *

      Restitución de déficit proteicos y vitamínicos.
    *

      Medicación antianémica.
    *

      Terapéutica orientada y específica, según la localización de la infección.
    *

      Tratamiento del shock si está presente.

5.    Prevención

    *

      Evitar la contaminación, mediante un estricto cumplimiento de la normas de asepsia y antisepsia en el área quirúrgica y sala de hospitalización.
    *

      Eliminar focos sépticos y bucofaríngeos.
    *

      Emplear una técnica quirúrgica depurada.
    *

      Controlar la flora bacteriana de los órganos.
    *

      Aislar los pacientes portadores de una infección postoperatoria.
    *

      Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de catéteres y sondas.

6.    Complicaciones

    *

      Toxicidad: la cual amenaza la viabilidad y funciones de otros tejidos y órganos. Otro signo de sepsis es la insuficiencia respiratoria.
    *

      Bacteriana: la diseminación de bacterias en sangre a sitios cada vez más peligrosos que ponen en peligro la vida.

*    Manejo de la Herida Operatoria

Las manifestaciones de infección de la herida operatoria aparecen de 5 a 10 días después de la intervención.

    *

      Identificar la infección en casos especiales, como obesidad y edad avanzada.
    *

      El empleo de antibióticos no puede sustituir a un generoso y correcto drenaje de la herida infectada.
    *

      Si la infección es moderada o mínima quizá no sea necesaria la utilización de antibióticos.
    *

      Debe retirarse todo cuerpo extraño de la herida infectada.
    *

      Ante la persistencia de fiebre luego del drenaje, evaluar la posibilidad de infección.

*   Gangrena gaseosa de heridas abdominales

    *

      La miositis difusa por clostridios aparece en menos de 3 días.
    *

      Dolor se acentúa con edema y exudado seropurulento pardusco que contiene burbujas.
    *

      Taquicardia.
    *

      Fiebre variable.
    *

      Puede haber crepitación o no.
    *

      Toxemia profunda, delirio e ictericia hemolítica.
    *

      Necrosis muscular extensa.

Prevención

    *

      Casi todas las infecciones por clostridios son prevenibles.
    *

      Es valioso el tratamiento antibiótico temprano.
    *

      Ningún antibiótico podrá prevenir la gangrena gaseosa sin la limpieza quirúrgica adecuada.

Tratamiento

   1.

      Quirúrgico: Es esencial.

    *

      Incisión de la herida y escisión de todo tejido muerto.
    *

      Descomprimir los compartimientos, músculos aponeuróticos.

   2.

      Oxigenación hiperbárica: Es benéfica para clostridios pero no sustituye el tratamiento quirúrgico.

    *

      Oxígeno hiperbárico inhibe el foco de bacterias y previene la producción de toxinas.
    *

      El tratamiento por 1 ó 2 horas a 3 atmósferas c/6 a 12 horas y bastan 3-5 sesiones de tratamiento.
    *

      Apoyo con volúmenes adecuados de sangre.

   3.

      Antibióticos: Penicilina G (20-40 mill/día EV), si es alérgico a la penicilina, administrar Clindamicina o Metronidazol.

    *

      La tasa global de mortalidad es aproximadamente de 20%.

*    Fasceítis Necrotizante

    •    Infección invasiva de la aponeurosis por patógenos múltiples.
    •    Produce trombosis infecciosa y necrosis cutánea.

   1.

      Datos clínicos:

    *

      Infección se disemina a lo largo de planos apo-neuróticos, isquemia y trombosis de vasos penetrantes.
    *

      Vesículas hemorrágicas, primer signo de muerte de la piel.
    *

      Paciente parece alerta y sin preocupaciones.
    *

      Cultivos son útiles para diagnósticos y tratamiento.
    *

      Infección mixta, debido a estreptococos micro-aerófilos, estafilococos o ambos en combinación con bacilos gram negativos y anaeróbicos.
    *

      Diagnóstico se confirma con aponeurosis edema-tosa, necrótica y color gris pizarra y tejido celular subcutáneo esfacelado.

   2.

      Tratamiento:

        •    Quirúrgico:
        -    Desbridamiento bajo anestesia general o regional.
        -    Eliminar toda piel y aponeurosis avascular.

        •    Antibióticos:
        -    Penicilina G EV, 20-40 mill/día
        -    Gentamicina (5mg./kg./día o Amikacina 15mg./kg./día)

        •    Sostén Circulatorio:
        -    Mantener volumen sanguíneo con transfusiones de sangre o plasma.
        -    La muerte ocurre frecuentemente, en especial en ancianos.

*    Dehiscencia de heridas abdominales y evisceración.-

    *

      Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida quirúrgica.
    *

      Evisceración es la protusión de las vísceras abdominales después de la rotura de todas las capas de la pared abdominal.
    *

      La dehiscencia ocurre aproximandamente en el 1% de los procedimientos quirúrgicos abdominales.

Factores.-

    1.    Factores generales de riesgo:

        •    Poco frecuente en pacientes < de 30 años.
        •    Afecta al 5% de pacientes > de 60 años.
        •    Más frecuente en diabetes, uremia, inmunosupre-sión, ictericia, cáncer, abscesos y aquéllos que reciben corticoesteroides.

    2.    Factores locales de riesgo:

        a.    Cierre adecuado:

        *

          Capas aponeuróticas deben ser aproximadas y cerradas adecuadamente.
        *

          Practicar incisión limpia.
        *

          Evitar desvitalización de los bordes aponeuróticos.
        *

          Colocar y atar correctamente las suturas.
        *

          Elegir material de sutura apropiado.

        b.    Presión intraabdominal:

        *

          En toda operación abdominal hay un grado mínimo de Ileo.
        *

          En EPOC hay de P.I.A.; también obstrucción, obesidad, cirrosis.

        c.    Curación deficiente de la herida:

        *

          Infección es factor asociado en más de 50% de heridas dehiscentes.
        *

          Drenes y hematomas retrasan la curación.
        *

          La deshiscencia se observa entre el 5to. y 8vo. día postoperatorio.
        *

          El primer signo de dehiscencia es la liberación de líquido serosanguinolento.
        *

          En la dehiscencia y evisceración deberá regresarse al paciente a la cama y cubrir con apósitos húmedos; con anestesia general o regional, previa asepsia deberá reintroducirse toda porción expuesta de intestino o epiplón.
        *

          La dehiscencia sin evisceración se trata mejor curando la herida en forma rápida y electiva.
        *

          Es poco frecuente la recurrencia de evisceración.
        *

          Se cubren heridas incisionales en el 20%.

Drenajes.-

    *

      Los drenes se usan para prevenir la acumulación de líquidos después de la operación o para drenar pus, sangre y otros líquidos (Lámina 1:4-5).
    *

      El dren debe manejarse con técnica aséptica en su parte externa y se debe retirar tan pronto como deje de ser útil.
    *

      Por lo general, los drenes deben comunicarse al exterior por una herida separada o contrabertura.
    *

      Los drenes deben fijarse por medio de puntos o en la piel.
    *

      Los drenes Pen Rose no deben dejarse colocados por más de 14 días.
    *

      Después de 4 semanas, un tubo rígido en el abdomen puede perforar el intestino contiguo.

Absceso

    *

      Acumulación localizada de pus en una cavidad formada por la desintegración de los tejidos circundantes, produce fiebre e inflamación dolorosa local.
    *

      Los abscesos del material de suturas pueden ser superficiales o profundos, se encuentran generalmente unidos de catgut o de seda con cierta cantidad de pus teñido de sangre.
    *

      No necesita tratamiento de antibiótico.

Celulitis

    *

      Inflamación del tejido celular, en especial inflamación purulenta del tejido subcutáneo laxo.
    *

      En celulitis de la herida, el aspecto es bastante típico, los bordes de la herida están cubiertos aquí y allá con pus o sangre espesa; el organismo responsable puede ser el estreptococo hemolítico o el Staphylococcus aureus, pero, tras una cirugía abdominal, los agentes más comunes son los organismos intestinales; ésta complicación se torna evidente pocos días después de la intervención y se asocia con fiebre, malestar general, cefalea y anorexia.

Flemón

    *

      Inflamación purulenta y difusa del tejido conectivo laxo, con síntomas generales graves y otros que recuerdan simultáneamente a la erisipela profunda.

FORÚNCULO

    *

      Absceso cutáneo más común.
    *

      Pueden ser graves cuando son múltiples y recurrentes.
    *

      La forunculosis se presenta en adultos, jóvenes y personas con cambios hormonales.
    *

      Etiología: estafilococos y difteroides anaeróbicos.
    *

      Empiezan por lo general en folículos infectados del pelo.

    1.    Datos clínicos.-

    *

      Producen dolor y prurito.
    *

      Los ganglios regionales están crecidos.
    *

      Hay necrosis sobre el absceso.

    2.    Complicaciones.-

    *

      Flebitis supurativa.

    3.    Tratamiento.-

    *

      Incisión y drenaje.
    *

      Antibióticos.
    *

      En forunculosis recurrente buscar diabetes o deficiencias inmunitarias.
    *

      La forunculosis asociada a acné responde a la administración de tetraciclinas.

ÁNTRAX

    •    Absceso cutáneo raro.

    1.    Datos clínicos.-
    

Empieza por lo general   como forúnculo,  luego diseca la dermis y tejido subcutáneo en una miríada de túneles conectados entre sí.

        *

          Un ántrax en la cara posterior del cuello es visto en diabéticos.
        *

          Hay fiebre y leve intoxicación.
        *

          Ántrax es un problema grave que requiere cirugía inmediata.

    2.    Complicaciones.-

        *

          Los ántrax sobre la cara posterior del cuello pueden producir abscesos epidurales y meningitis.

    3.    Tratamiento

        *

          Deben tratarse con antibióticos y con escisión amplia hasta que las múltiples fístulas sean extirpadas.

HIDRADENITIS

    *

      Infección cutánea grave de axilas e ingles.
    *

      Abscesos múltiples de las glándulas apocrinas del sudor.
    *

      Padecimiento crónico e invalidante.
    *

      La hidrodenitis se diferencia de la forunculosis mediante la biopsia cutánea, muestra glándulas sudoríparas apocrinas.
    *

      La hidradenitis puede invalidar al paciente, pero no da manifestaciones generales.
    *

      Se trata mediante evacuación de absceso individual, seguida de buena higiene.

LINFANGITIS

    *

      Proceso infeccioso de vasos linfáticos.
    *

      Infección se disemina hacia arriba, produciendo rayas rojas visibles en la piel, desde el pie hasta la ingle.
    *

      El Streptococcus es el organismo causante.
    *

      Tratamiento antibiótico.

LINFADENITIS

    *

      La supurativa aguda sucede en lactantes y niños con infecciones virales de la parte alta del aparato respira-torio.
    *

      La linfadenitis bacteriana es secundaria a infecciones con estreptococos, S. aureus o anaerobios de la boca y puede evolucionar a un absceso profundo del cuello.
    *

      Tratamiento con penicilina en altas dosis. Clindamicina en casos graves.

CARBUNCO

    *

      Hinchazón inflamatoria, dolorosa en un folículoabsceso.
    *

      Constituido por varios forúnculos desarrollados en folículos pilosos vecinos, que al confluir forman un conglomerado o masa situado profundamente, con múltiples puntos de drenaje.
    *

      El dolor, fiebre y malestar son más intensos.
    *

      El absceso es más grande, tiene varios focos de inflamación.
    *

      Hemograma ligera leucocitosis.

    1.    Complicaciones.-

    •    Puede ocurrir tromboflebitis cerebral mortal.

    2.    Tratamiento.-

        a.    Medidas específicas:
        •    Antibióticos.
        •    Recolonización bacteriana.

        b.    Medidas locales:

        •    Inmovilizar la parte afectada.
        •    Utilizar calor seco o húmedo.
        •    Incisión quirúrgica adecuada.

7.    Antibióticos en Cirugía

Los antibióticos deberían ser administrados en forma intravenosa a todos los pacientes con infecciones intraabdominales severas. La terapia antibiótica sistémica debería ser administrada durante los períodos perioperatorios e intraopera-torios con el objeto de combatir la diseminación local y metastásica de la infección.

Ya que no son accesibles al adecuado drenaje quirúrgico todas las áreas de infección y los mecanismos de defensa del huésped pueden no ser suficientes para erradicar todos los patógenos de esas áreas, está recomendada la administración terapéutica prolongada de antibióticos.

Las manifestaciones clínicas de las infecciones intraabdo-minales pueden tener numerosas formas diferentes. Generalmente, estas infecciones requieren intervención quirúrgica y médica. El cuadro microbiológico típico es uno de infección polimicrobiana involucrando una mezcla de microorganismos aerobios Gram positivos y Gram negativos, facultativos y anaerobios. En consecuencia, la terapia antibiótica inicial debería proveer cobertura de amplio espectro y la terapia subsecuente se debe basar en los resultados de los cultivos y pruebas de suceptibilidad. El uso apropiado de antibióticos perioperatorios puede disminuir la tasa de infección y la duración de la permanencia en el hospital.

Una tendencia actual en el manejo de las infecciones intraab-dominales perioperatorias, es la de reemplazar la terapia de combinación por un agente único igualmente eficaz, como es el caso de ampicilina/sulbactam, cefoxitina, meropenem o imipenem/cilastatina. La monoterapia puede otorgar múltiples ventajas, incluyendo la reducción de la toxicidad, menor costo, eliminación de la necesidad de obtener niveles séricos de droga, y una mayor conveniencia en el cuidado de enfermería.

 
Dr. Rolando Adrianzén Tatachuco